Внутрикостная высокодифференцированная остеосаркома, в отличие от обыкновенной интрамелуллярной остеосаркомы, встречается с частотой 1—2 % и характеризуется тем, что состоит из фиброзной и костной ткани с минимальной атипией. В течение 1 года и более больные отмечают болезненность и припухлость на месте роста опухоли. Опухоль встречается в основном у лиц в возрасте 20—30 или 50—70 лет. Локализация: как правило, поражаются метафизы длинных трубчатых костей нижних конечностей. Крайне редко это новообразование возникает в костях верхних конечностей, черепа, таза, а также ключицах, позвонках, ребрах и лопатках. В большинстве случаев внутрикостная высокоднфференцированная остеосаркома располагается в костномозговом канале. Эксцентрический рост из кортикального слоя наблюдается редко. Рентгенологические признаки злокачественного роста в виде нечетких контуров опухоли обнаруживаются у 80 % больных, а перитуморозные склеротические изменения не характерны. У 70 % больных в опухоли обнаруживается минерализованный матрикс, в остальных случаях — изменения остеолитического типа, которые со временем могут сменяться остеопластическими. На фоне литических изменений в ткани опухоли обнаруживается трабекулярный рисунок; по-видимому, речь идет о неполностью рассосавшейся предсушествовавшей костной ткани, где растет опухоль. У 55—75 % больных выявляется рост опухоли в окружающих мягких тканях. На распилах пораженных костей внутрикостная высокоднфференцированная остеосаркома имеет четкие контуры, ее плотная желтовато-бурая ткань отчетливо выделяется на фоне окружающей губчатой кости.

Под микроскопом опухоль по строению сходна с паростальной остеосаркомой. Отмечается обилие фиброзной ткани и остеоида, на фоне которых видны редкие вкрапления хряща. Фибробласты имеют вид активно растущих клеток, почти без признаков атипии, число фигур митоза составляет 1—2 на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа, атипичный митоз не встречается. Отсутствие клеточного полиморфизма обманчиво и может привести к ошибочной диагностике доброкачественной опухоли. В таких случаях необходимо отдавать предпочтение рентгенологической картине и останавливаться на диагнозе саркомы, если на рентгенограммах имеются явные признаки злокачественного роста. Примерно в половине случаев в остеоидной части опухоли имеются четко очерченные широкие трабекулы волокнистой или пластинчатой кости, а иногда обнаруживается и нормальная зрелая костная ткань. Некоторые новообразования отличаются скудной фиброзной стромой. Если же строма внутри костной высокодифференцированной остеосаркомы сформирована остеоидом, то он образует причудливые фигуры из длинных костных балок, расположенных то хаотично, то параллельными рядами.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают в тех случаях, когда приходится выбирать между внутрикостной высокодифференцированной остеосаркомой и обыкновенной остеосаркомой, в которой могут находиться участки вполне зрелой кости с остеобластами, лишенными всякой атипии. В редких случаях внутрикостная высокодифференцированная остеосаркома напоминает остеобластому, хондромиксоидную или неоссифицируюшую фиброму. В таких случаях решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.

Интракортикальная остеосаркома

Интракортикальная остеосаркома — злокачественная опухоль, растущая в пределах кортикального слоя. Это редчайший вариант обыкновенной остеосаркомы. Возраст больных — 10— 30 лет, преобладают лица мужского пола. Новообразование локализуется в диафизах бедра и большеберцовой кости. При рентгенологическом исследовании в опухоли обнаруживается зона лизиса костной ткани, окруженная зоной склероза. Диаметр опухоли варьирует в пределах 1,0—4,2 см. Большие сложности в предоперационной диагностике интракортикальной остеосаркомы приводят к таким предположительным диагнозам, как неоссифицирующаяся фиброма, фиброзная остеодисплазия, абсцесс Броди, остеоид-остеома и ос-теобластома. Под микроскопом интракортикальная остеосаркома напоминает внутрикостную высокодифференцированную остеосаркому, обладающую минимальным полиморфизмом ядер фибробластов. Между элементами остеосаркомы встречаются также мелкие вкрапления хондро- или фибросаркоматозного вида.

Периостальная остеосаркома

Периостальная остеосаркома встречается, главным образом, в диафизах длинных трубчатых костей, растет поверхностно, составляет менее 2 % от общего числа остеосарком. Возраст и пол больных значения не имеют. Локализация: обычно это новообразование поражает диафиз большеберцовой кости, далее по частоте следуют бедренная, плечевая кость и кости предплечья. Опухоль может разрушать наружный отдел кортикального слоя, но ее инвазия в костномозговой какал исключена. Плоские кости вовлекаются крайне редко. При недостаточно радикальной терапии периостальная остеосаркома рецидивирует в течение 1 года после операции, и обычно рецидив сочетается с метастазированием в легкие, реже в другие органы. Наиболее агрессивным поведением отличается периостальная остеосаркома бедра. При рентгенологическом исследовании видно, что опухоль локализуется на наружной поверхности кортикального слоя и распространяется в окружающие мягкие ткани. Рост новообразования, как правило, сопровождается остеолизом. У большинства больных наиболее минерализованной частью опухоли является ее основание, расположенное в кортикальном слое. Отмечается обилие спикул, ориентированных перпендикулярно длинной оси пораженной кости. В ряде случаев обызвествленные участки имеют пятнистую, кольцевидную или какую-либо иную форму. Подлежащий кортикальный слой может быть разрушен или же утолщен. В редких случаях встречается козырек Кодмена. Макроскопический вид опухоли соответствует рентгенологической картине. Отмечаются также дольчатое строение опухоли и вкрапления хрящевой ткани.

Под микроскопом в опухоли определяется чередование участков остеоида и хондроида, причем дифференцировка хондроида соответствует 2-й или 3-й степени (по критериям дифференцировки хондросаркомы). Местами хрящевые участки отделяются друг от друга разрастаниями анапластических веретеновидных клеток. Злокачественный остеоид состоит из переплетающихся наподобие кружева полосок и нитей, а между ними находятся веретеновидные клетки со всеми атрибутами злокачественности. Что касается спикул, которые обнаруживаются рентгенологически, то легко видеть, что это реактивные периостальные разрастания костной ткани. В опухоли встречаются также очаговые разрастания фибробластов, но общее число таких очагов незначительно. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с периосталькой хондросаркомой, интрамедуллярной остеосаркомой с периостальным распространением, высоко злокачественной поверхностной остеосаркомой и паростальной остеосаркомой.

- Читать далее "Паростальная остеосаркома. Высокозлокачественная поверхностная остеосаркома."