Экстренное вмешательство при травматической потере зрения у детей: диагностика, лечение

При нашем интенсивном образе жизни потеря зрения часто обусловлена прямой травмой глазного яблока, зрительного нерва или внутричерепных зрительных путей. Но к числу травматических потерь зрения относятся и две редко встречающиеся и не вполне понятные по механизму формы — позднее травматическое монокулярное снижение зрения и обескровливающее носовое кровотечение с атрофией зрительных нервов.

Синдром посттравматического монокулярного снижения зрения. Изредка у детей после небольшой травмы головы через какое-то время начинает снижаться острота зрения в одном глазу. Чтобы избежать в таких случаях стойкой потери зрения, их необходимо быстро диагностировать и срочно лечить.

В основе нарушения зрения могут лежать 2 механизма: 1) поздний отек самого зрительного нерва и 2) медленно развивающаяся гематома оболочки зрительного нерва. Оба процесса обусловлены влиянием смещающей и растягивающих сил, действующих на зрительный нерв во время его смещения, вызванного ударом. Эти состояния потенциально излечимы.

В клиническом отношении — это ребенок со снижением зрения в одном глазу после закрытой травмы головы, причем в течение определенного времени после травмы зрение оставалось нормальным. Тяжесть травмы варьирует от незначительных шишек до тяжелых ударов с потерей сознания. Создается впечатление, что предшествующая травма чаще небольшая, сопровождается возбуждением, но, возможно, такое впечатление ошибочно, так как важным критерием для диагноза является наличие периода нормального зрения, а оно может маскироваться свойственными более тяжелым травмам потерей или спутанностью сознания.

Тем не менее не следует ставить этот диагноз, когда уже при первом осмотре зрение снижено и установить задержку снижения анамнестически не удается. Длительность периода нормального зрения варьирует от нескольких минут до нескольких часов, но более вероятен короткий. Четкой зависимости от направления предшествующих ударов не прослеживается, хотя возможно, что к такому осложнению чаще приводят прямые травмы лобно-височной области.

Нарушение зрения может быть от умеренного до резкого и проявляется признаками поражения переднего сегмента зрительного пути. Чаще всего острота зрения падает до 20/100 и ниже, а нередко — до счета пальцев или видимости только движения руки. Снижение остроты зрения сопровождается пропорциональным нарушением восприятия красно-зеленых цветов и торможением зрачковой реакции на свет.

травматическая потеря зрения

Офтальмоскопическая картина вначале нормальная и только в течение последующих дней или недель в зависимости от места повреждения зрительного нерва развивается побледнение диска. Повреждения вблизи от решетчатой пластинки быстрее приводят к побледнению, чем локализованные больше кзади. Среди дефектов поля зрения чаще всего отмечают неправильной формы периферическую депрессию, концентрическое сужение и выпадение верхних квадрантов.

При подозрении на посттравматическое монокулярное снижение зрения обследование должно быть безотлагательным и быстрым, так как если предпринимается лечение с целью восстановить зрение, время играет критическую роль. На рентгенограммах черепа и зрительного отверстия можно увидеть переломы. Для обнаружения переломов в области канала зрительного нерва необходима политомография, однако из-за ограниченности времени ее часто не применяют. Последние компьютерные томографы теоретически позволяют выявить и отек зрительного нерва, и кровоизлияния в его оболочку.

Когда речь идет о поздней травматической потере зрения из-за отека зрительного нерва или кровоизлияния в оболочку, по-видимому, целесообразно тотчас начать лечение кортикостероидами, хотя не все врачи считают его оправданным. Мы рекомендуем вначале ввести одномоментно 16 мг дексаметазона внутривенно, затем по 100 мг преднизона внутрь в течение 3—4 дней с последующей постепенной отменой на протяжении 2—3 нед. При подозрении на гематому желательно срочно надрезать оболочку с целью декомпрессии.

Прогноз в отношении зрения будет зависеть от быстроты диагностики и лечения. Чем позже поставлен диагноз, тем вероятнее остаточное снижение зрения.

Посттравматическая слепота, перелом орбиты — турецкого седла и обильное кровотечение

Издавна считают, что сочетание внезапного обильного носового кровотечения и атрофии зрительного нерва представляет собой особый синдром. Он развивается после недавней травмы головы со значительным монокулярным снижением зрения. Иногда возникает подозрение на перелом основания черепа, который подтверждается или не подтверждается. Посттравматический период протекает без особенностей, пока не начинается кровотечение.

Центральная диагностическая роль потери зрения и атрофия зрительного нерва позволяет точно и своевременно поставить диагноз и тем спасти больному жизнь.

Врачу показывают ребенка, обычно мальчика-подростка, с внезапно начавшимся- обильным носовым кровотечением. Первые усилия направлены на прекращение потери крови. Время и обстоятельства могут не позволить тщательно исследовать зрение, но офтальмоскопия тотчас выявит одностороннюю атрофию зрительного нерва и укажет на правильный диагноз.

Носовое кровотечение — результат позднего разрыва ложной аневризмы, образующейся, когда при переломе основания черепа через клиновидную пазуху повреждается кавернозная часть сонной артерии. В основе ипсилатеральной потери зрения лежит близость и уязвимость зрительного нерва, проходящего через зрительный канал в клиновидной кости. Период кажущегося благополучия между травмой и носовым кровотечением обычно длится от нескольких дней до нескольких недель.

Чтобы остановить кровотечение, необходимо тотчас верифицировать диагноз. На рентгенограмме черепа в боковой проекции видно затемнение клиновидной пазухи. Если позволяет время, можно сделать один горизонтальный срез компьютерным томографом через клиновидную пазуху и турецкое седло и подтвердить, что плотность затемнения соответствует плотности крови. Ангиография сонной артерии на стороне атрофии зрительного нерва покажет наличие ложной аневризмы кавернозной части сосуда, простирающейся в клиновидную пазуху. Обычно для политомографического подтверждения перелома клиновидной кости нет времени.

Лечение направлено на немедленное и стойкое прекращение кровотечения. Желательно во время диагностических и лечебных манипуляций переливать больному кровь. Если диагноз поставлен быстро, прогноз хороший. Ошибка в диагнозе или его несвоевременность могут привести к летальному исходу. На восстановление зрения рассчитывать нельзя.

- Читать "Потеря зрения при отравлении метиловым спиртом у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Поражение зрительных путей":
  1. Слепота после травмы у детей: диагностика, лечение
  2. Потеря зрения при эмболии у детей: диагностика, лечение
  3. Потеря зрения при заболеваниях орбиты у детей: диагностика, лечение
  4. Экстренное вмешательство при травматической потере зрения у детей: диагностика, лечение
  5. Потеря зрения при отравлении метиловым спиртом у детей: диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: