Лекарства для лечения эпилепсии у новорожденных - противосудорожные препараты

Несмотря на внедрение в неврологическую практику целого ряда новых противосудорожных препаратов, возможность выбора средств для лечения различных форм эпилепсии у новорожденных за последние два десятилетия увеличилась незначительно. Если антиэпилептические препараты (АЭП), используемые в неврологии раннего детского возраста, в основном соответствуют антиконвульсантам, применяемым при лечении эпилепсии у взрослых и детей более старшего возраста, то в неонатальной эпилептологии имеется целый ряд ограничений и противопоказаний к использованию отдельных препаратов.

Многие антиэпилептические препараты (АЭП) I и II поколений в лечении эпилепсии у новорожденных не применяются в силу возрастных или иных ограничений. Так, в неонатальной неврологии не используются старые препараты: бромиды, метсуксимид, фенацемид и триметадион (как недостаточно эффективные и потенциально токсичные).

В неонатальной неврологии не находят применения такие традиционные антиэпилептические препараты (АЭП), как бензобарбитал (бензонал*), примидон (гексамидин*) и этосуксимид (суксилеп*), и новые — ламотриджин (ламиктал*, конвульсан*, ламолеп*), топирамат (топамакс*, макситопир*, топсавер*), прегабалин (лирика*), лакосамид (випмат*) и габапентин (нейронтин*, габагамма*, тебантин*, катэна*).

Препарат леветирацетам (кеппра*), имеющий противопоказания к использованию в возрасте до 4 лет, тем не менее может обладать терапевтической эффективностью при злокачественных мигрирующих парциальных судорогах младенческого возрастиа.

Регистрация препарата вигабатрин (сабрил) в РФ в 1998 году была приостановлена в связи с серьезными побочными эффектами (концентрическое сужение полей зрения).

В настоящее время в РФ и странах СНГ не зарегистрированы и/или не являются доступными следующие АЭП: сультиам (осполот), клобазам (фризиум), фосфенитоин (церебикс), тиагабин (габитрил), зонисамид (зонигран) и фелбамат (фелбатол). Отсутствует возможность для использования также таких АЭП, как мефобарбитал, этотоин и мефенитоин.

Вполне естественно, что в лечении новорожденных также не применяются сравнительно многочисленные «экспериментальные» АЭП (руфинамид, лозигамон, ремацемид, стирипентол, талампанел, бриварацетам, каризбамат, эсликарбазепин, флуорофелбамат, ганаксолон, изовалерамид, ретигабин, сафинамид, селетрацетам и валроцемид).

При назначении противоэпилептического лечения детям первого месяца жизни врач должен хорошо представлять, каковы механизмы действия того или иного лекарственного препарата, место его приложения и возможности взаимодействия с другими АЭП. К сожалению, приходится признать, что механизмы действия подавляющего большинства АЭП, несмотря на исследования в области нейронального метаболизма, нейромедиации, специфической рецепторной стимуляции, а также возраст-зависимых параметров, не могут считаться окончательно изученными.

Столь же мало изученными представляются побочные реакции и нежелательные явления, возникающие при использовании как традиционных, так и новых АЭП (соматоневрологические особенности, возраст-зависимые феномены и т.д.). Поэтому назначение противоэпилептического лечения новорожденным должно рассматриваться сугубо с позиций доказательной медицины. Целью антиэпилептической терапии является предотвращение развития припадков посредством применения подобранных АЭП (с обеспечением их постоянной терапевтической дозировки и концентрации в крови) в течение длительного времени.

антиэпилептические препараты

Основные принципы терапии эпилепсии у новорожденных в целом не отличаются от общих положений лечения эпилепсии у детей более старшего возраста.

1) Назначение адекватной для данных типов припадков и эпилептических синдромов терапии одним из препаратов первого ряда (монотерапия). Лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки.
При недостаточном клиническом эффекте лечения уточняют форму эпилепсии, проверяют регулярность приема препарата, а также выясняют, достигнута ли максимально переносимая доза.

2) Препаратами выбора при фокальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) традиционно считаются вальпроаты или карбамазепин. Кроме них, при фокальных припадках достаточной эффективностью обладают фенитоин и фенобарбитал (несмотря на их побочные эффекты).
Новые АЭП (топирамат и окскарбазепин) применяют в качестве дополнительной терапии или монотерапии.

3) При генерализованных припадках — первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах (особенно в сочетании с генерализованными припадками в рамках синдромов идиопатической генерализованной эпилепсии), миоклонических приступах препаратами выбора являются вальпроаты (или топирамат); карбамазепин и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках. При простых абсансах препаратами выбора являются вальпроаты (этосуксимид в периоде новорожденности не применяют).

Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки зачастую оказываются резистентными к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов: фенитоин, вальпроат, клоназе-пам, фенобарбитал, ацетазоламид и глюкокортикоиды (или их сочетание). При миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроат натрия, применяют также клоназепам (ла-мотриджин не используется). При недостаточной эффективности или плохой переносимости традиционных АЭП применяют новые антиконвульсанты (например, окскарбазепин или топирамат).

4) При недифференцированных припадках у новорожденных следует применять препараты широкого спектра действия (фенобарбитал, вальпроаты и др.).

5) Только в случаях неэффективности правильно подобранной монотерапии (после не менее чем двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии) возможно использование политерапии (речь идет о препаратах первого выбора, считающихся адекватными для конкретного типа эпилептических припадков).
При продолжении припадков на фоне монотерапии целесообразно своевременное назначение второго препарата. При хорошем клиническом эффекте возможна отмена первого препарата. Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности проведения адекватной монотерапии. Кроме того, возможна постепенная замена первого дополнительного препарата (в случае его неэффективности) другим дополнительным препаратом. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами.

6) Необходимо принимать во внимание возможность неблагоприятного взаимодействия препаратов с соответствующими побочными эффектами.

7) Необходим учет интересов больного ребенка и экономических аспектов лечения (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов).

8) Фармакорезистентность — продолжение припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию (минимум двумя препаратами), содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень, требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о назначении альтернативных методов лечения.

Частота приема антиэпилептических препарато (АЭП) определяется временем их полувыведения. Во всех случаях следует стремиться к минимально допустимой кратности приема конкретных препаратов.

Давно известно, что количество побочных эффектов при использовании пролонгированных форм АЭП существенно снижается по сравнению с применением их обычных форм. В то же время, на протяжении неонатального периода и первых месяцев жизни практика использования пролонгированных форм АЭП почти полностью отсутствует.

Время приема антиэпилептических препаратов (АЭП) определяется не только особенностями эпилептического синдрома (временем возникновения и особенностями развития приступов и т.д.), но и собственными характеристиками используемых препаратов (побочные эффекты и т.п.). Так, например, фенобарбитал (и его производные), обладающие сравнительно длительным временем полувыведения, а также выраженным седативным эффектом, можно назначать однократно, в вечерние часы. Тем не менее, более предпочтителен двукратный прием фенобарбитала, позволяющий избежать резких колебаний концентрации препарата в крови. Некоторые АЭП, особенно назначенные в высоких дозах, необходимо принимать 3 раза в день (во избежание развития побочных эффектов).

Известно, что у новорожденных и грудных детей АЭП метаболизируются быстрее, чем у пациентов более старшего возраста (и взрослых). Поэтому при назначении лечения новорожденным целесообразным является более частый прием АЭП и использование более высоких доз (в расчете на 1 кг массы тела).

Предпочтительность монотерапии (одним препаратом) по сравнению с политерапией убедительно доказана. Поэтому политерапия эпилепсии (двумя и более АЭП) может считаться оправданной лишь в случаях невозможности проведения адекватной монотерапии (отсутствии клинического эффекта при ее использовании). Общеизвестно, что при политерапии эпилепсии значительно возрастает риск нежелательного взаимодействия используемых АЭП и соответственно развития побочных эффектов лечения.

Взаимодействие антиэпилептических препарато (АЭП) в подавляющем большинстве случаев обусловлено воздействием на систему микросомальных ферментов печени (индукцией или ингибицией). Кроме того, АЭП могут взаимодействовать с другими ЛС, принимаемыми новорожденными.

Определение концентрации антиэпилептических препарато (АЭП) в крови является одним из основных требований Международных стандартов ведения больных эпилепсией, приобретая особое значение в лечении новорожденных. Мониторинг концентрации АЭП в крови считается необходимым при использовании фенитоина, карбамазепина, вальпроатов, фенобарбитала, а также примидона. В фармакотерапии эпилепсии указанный мониторинг приобрел столь существенное значение в связи с тем, что для большинства упомянутых выше АЭП были выявлены статистически значимые корреляции между терапевтической эффективностью и концентрацией в крови обследуемых пациентов.

Необходимо знать и учитывать особенности фармакокинетики и фармакодинамики различных АЭП в неонатальном периоде. В детской неврологии, наряду с чисто медицинскими проблемами, особую значимость приобретают контакт и сотрудничество с родителями пациента (и другими членами его семьи), разъяснение целей проводимого лечения, необходимости соблюдения регулярного приема препаратов, а также возможных проявлений побочных реакций.

Трудности фармакотерапии эпилептических синдромов у новорожденных и детей первых месяцев жизни сопряжены с этиологией эпилепсии, наличием сопутствующей патологии, возможностью взаимодействия АЭП с другими средствами, принимаемыми детьми, а также с возрастными особенностями абсорбции и метаболизма лекарственных препаратов.

Выбор антиэпилептических препарато (АЭП) для новорожденных определяется классификационной принадлежностью имеющихся припадков, анамнезом и данными ЭЭГ-исследования. Как уже указывалось, основной целью терапии является использование в контроле припадков только одного (эффективного) АЭП. Этот препарат должен быть пригоден к применению с учетом возраста пациента, а также обладать минимальным числом побочных эффектов.

Особенностью использования антиэпилептических препарато (АЭП) в неонатальной неврологии является также необходимость рутинного проведения профилактических и корригирующих мероприятий, позволяющих избежать нежелательных побочных эффектов при применении антиконвульсантов (в составе моно- и политерапии).

Ниже представлены основные АЭП, более или менее часто используемые в настоящее время при лечении эпилепсии у новорожденных: традиционные — фенобарбитал, фенитоин (дифенин*), вальпроаты (конвулекс*, депакин*), карбамазепин (финлепсин*, тегретол*), клоназепам (ривотрил*), а также более новые препараты, появившиеся в конце XX и начале XXI веков — окскарбазепин (трилептал*) и топирамат (топамакс*).

Обратите внимание: в неонатальном периоде основными АЭП являются фенобарбитал и фенитоин. Необходимость в применении препаратов вальпроевой кислоты (вальпроаты) регулярно возникает в терапии детей 1-го месяца жизни, а окскарбазепин считается одним из наиболее перспективных новых АЭП в лечении эпилепсии у новорожденных. Такие средства, как клоназепам и карбамазепин, применяются сравнительно редко.

гликогенозы

- Читать "Применение глюкокортикоидов (ГКС) у новорожденных"

Оглавление темы "Детская неврология":
  1. Питание при 3-метилкротнил-глицинурии (3-МКГ) - принципы диеты
  2. Питание при эпилепсии - принципы диеты
  3. Питание при митохондриальных энцефаломиелопатиях - принципы диеты
  4. Питание при дефектах бета-окисления митохондриальных жирных кислот (ДОМЖК) - принципы диеты
  5. Питание при нарушениях цикла метаболизма мочевины (НЦММ) - принципы диетыы
  6. Питание при врожденном гипотиреозе - принципы диеты
  7. Питание при гликогенозах - принципы диеты
  8. Лекарства для лечения эпилепсии у новорожденных - противосудорожные препараты
  9. Применение глюкокортикоидов (ГКС) у новорожденных
  10. Применение преднизолона у новорожденных - показания, противопоказания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: