Пример атаксии Фридрейха классического фенотипа
Из обследованных за последние 5 лет больных атаксией Фридрейха у 76% пациентов клиническая картина болезни соответствовала «классическому» фенотипу болезни: в этих случаях отмечено раннее начало симптомов (в первые 10—20 лет жизни), сочетание типичных неврологических и экстраневральных проявлений, а также тяжелое течение болезни с быстрой утратой двигательных навыков.
Все больные с «классическим» тяжелым фенотипом атаксии Фридрсйха имели выраженную степень экспансии GAA-повторов в мутантном гене: число повторов у них в одном или, чаще, в обоих аллелях гена FRDA было значительным и всегда превышало 500 копий.
В качестве иллюстрации «классического» фенотипа атаксии Фридрейха, характеризующегося развитием в раннем возрасте типичных неврологических и экстраневральных симптомов, приводим следующую краткую выписку из истории болезни.
Больной С., 15 лет, поступил с жалобами на слабость и ограничение произвольных движений в ногах, невозможность ходьбы, неловкость и дискоординацию в руках, ощущение «зябкости» в ногах, одышку, повышенную потливость.
Анамнез заболевания: в возрасте 6 лет у ребенка был выявлен сколиоз позвоночника. С 8 лет изменилась походка — начал неправильно ставить левую стопу при ходьбе (с ротацией стопы внутрь). В возрасте 11 лет впервые появилось пошатывание при ходьбе, которое быстро и неуклонно нарастало; с 13 лет самостоятельно не ходит.
Семейный анамнез не отягощен. Родители в кровном родстве не состоят.
При поступлении: сколиоз грудного отдела позвоночника, деформация грудной клетки в виде асимметричного расположения ключиц, деформация стоп по типу «фридрейховских». АД 100/60 мм рт.ст., пульс — 74 в 1 мин, ритмичный. При осмотре существенной соматической патологии не выявлено.
В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоамплитудный нистагм при крайних отведениях глазных яблок; дискинезии лицевой мускулатуры; легкая дизартрия. Непостоянный тремор головы по типу «нет-нет». Объем движений в руках полный, легкая слабость в дистальных отделах рук. Резкое ограничение движений в голеностопных суставах за счет парезов и контрактур, снижение мышечной силы до 3 баллов в проксимальных отделах ног.
Клинико-генетические корреляции при атаксии Фридрейха
Число GAA-повторов | Фенотипические особенности болезни |
100-300 |
• поздний дебют (вплоть до 5-6-го десятилетия жизни)
• атипичное «мягкое» течение с медленным прогрессированием • сохранные (реже повышенные) сухожильные рефлексы • отсутствие кардиомиопатии и сахарного диабета |
400-500 |
• сравнительно поздний дебют и медленное течение
• сохранные сухожильные рефлексы, в ряде случаев - повышение сухожильных рефлексов и фенотип «спастической атаксии» • отсутствие кардиомиопатии и сахарного диабета |
>700 |
• «классический» фенотип с началом болезни в пубертатном периоде и быстрым прогрессированием
• наличие кардиомиопатии и сахарного диабета |
>1000 |
• ранний дебют
• тяжелое течение с наличием полной комбинации типичных развернутых неврологических и экстраневральных проявлений болезни • гибель больных через 5-8 лет от момента появления первых симптомов |
>2000 | • летальный фенотип |
Мышечная гипотрофия в дистальных отделах нижних конечностей. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные и надкостничные рефлексы не вызываются, брюшные рефлексы живые, симптом Бабинского с обеих сторон. Координаторныс пробы в руках выполняете интенционным тремором, дизмстрией и грубым промахиванием; адиадохокинез, положительный тест Стюарта—Холмса с обеих сторон (в ногах оценка координации невозможна из-за парезов). Выраженная туловищная атаксия в положении сидя. Самостоятельно не ходит.
Болевая чувствительность снижена по дистальному типу до уровня верхней трети голени, гиперестезия стоп. Нарушение суставно-мышечного чувства в стопах. Вибрационная чувствительность снижена в руках и отсутствует в ногах. Кожа стоп и голеней цианотична, холодная на ощупь, выраженный гипергидроз ладоней и стоп. Функцию тазовых органов контролирует. Интеллект сохранен.
При проведении рутинного общеклинического и биохимического анализа выявлено нарушение толерантности к глюкозе, лактат-аци-доз, нарушения активности ферментов-дегидрогеназ.
ЭКГ: ритм синусовый, 74 уд./мин, отклонение электрической оси сердца влево. Негрубые диффузные изменения миокарда левого желудочка (кардиомиопатия).
Эхокардиография: циркулярная гипертрофия миокарда левого желудочка.
ЭНМГ: грубое поражение сенсорных волокон периферических нервов аксонально-демиелинизирующего характера.
Патоморфологическое исследование биоптата скелетной мышцы. Общий план строения скелетной мышечной ткани не изменен. Перимизий несколько расширен, других патологических изменений соединительнотканных оболочек не выявлено. Форма и размеры мионов, размеры и распределение мышечных ядер, характер исчерченности соответствуют норме. Атрофированных и некротизированных мышечных волокон нет. Типы мионов распределены мозаично, их количественное соотношение в норме. Патологических включений и признаков структурных миопатий не обнаружено.
Распределение и общая активность исследованных ферментов в норме. В 7% мионов определяется умеренный СДГ- и ЦО-позитивный феномен «рваных красных волокон» — RRF (норма до 5%). Митохондриальный индекс — 1,25 (норма до 1,0). Определяются субсарколеммальные скопления гликогена, липидов и кальция.
Заключение: признаки умеренной митохондриальной недостаточности.
ДНК-анализ: выявлено наличие экспансии GAA-повторов (680/860 копий) в обоих аллелях гена FRDA, подтверждающее клинический диагноз атаксии Фридрейха.
а - у больного 18 лет с длительностью болезни 13 лет имеет место выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника;
б - у больного 15 лет с длительностью болезни 9 лет отмечается выраженная деформация стоп по типу «фридрейховских» с контрактурами в голеностопных суставах.
- Читать "Атипичные варианты атаксии Фридрейха"
Оглавление темы "Клиника атаксии Фридрейха":- Биохимические анализы при атаксии Фридрейха
- Морфология и гистохимия мышц при атаксии Фридрейха
- Трансгенные модели атаксии Фридрейха
- Критерии диагностики атаксии Фридрейха
- Неврологические симптомы атаксии Фридрейха
- Болезни сердца при атаксии Фридрейха
- Эндокринные нарушения при атаксии Фридрейха. Причины диабета
- Костные деформации при атаксии Фридрейха
- Пример атаксии Фридрейха классического фенотипа
- Атипичные варианты атаксии Фридрейха