Пример атаксии Фридрейха классического фенотипа

Из обследованных за последние 5 лет больных атаксией Фридрейха у 76% пациентов клиническая картина болезни соответствовала «классическому» фенотипу болезни: в этих случаях отмечено раннее начало симптомов (в первые 10—20 лет жизни), сочетание типичных неврологических и экстраневральных проявлений, а также тяжелое течение болезни с быстрой утратой двигательных навыков.

Все больные с «классическим» тяжелым фенотипом атаксии Фридрсйха имели выраженную степень экспансии GAA-повторов в мутантном гене: число повторов у них в одном или, чаще, в обоих аллелях гена FRDA было значительным и всегда превышало 500 копий.

В качестве иллюстрации «классического» фенотипа атаксии Фридрейха, характеризующегося развитием в раннем возрасте типичных неврологических и экстраневральных симптомов, приводим следующую краткую выписку из истории болезни.

Больной С., 15 лет, поступил с жалобами на слабость и ограничение произвольных движений в ногах, невозможность ходьбы, неловкость и дискоординацию в руках, ощущение «зябкости» в ногах, одышку, повышенную потливость.

Анамнез заболевания: в возрасте 6 лет у ребенка был выявлен сколиоз позвоночника. С 8 лет изменилась походка — начал неправильно ставить левую стопу при ходьбе (с ротацией стопы внутрь). В возрасте 11 лет впервые появилось пошатывание при ходьбе, которое быстро и неуклонно нарастало; с 13 лет самостоятельно не ходит.

Семейный анамнез не отягощен. Родители в кровном родстве не состоят.

При поступлении: сколиоз грудного отдела позвоночника, деформация грудной клетки в виде асимметричного расположения ключиц, деформация стоп по типу «фридрейховских». АД 100/60 мм рт.ст., пульс — 74 в 1 мин, ритмичный. При осмотре существенной соматической патологии не выявлено.

В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоамплитудный нистагм при крайних отведениях глазных яблок; дискинезии лицевой мускулатуры; легкая дизартрия. Непостоянный тремор головы по типу «нет-нет». Объем движений в руках полный, легкая слабость в дистальных отделах рук. Резкое ограничение движений в голеностопных суставах за счет парезов и контрактур, снижение мышечной силы до 3 баллов в проксимальных отделах ног.

Клинико-генетические корреляции при атаксии Фридрейха

Число GAA-повторов Фенотипические особенности болезни
100-300 • поздний дебют (вплоть до 5-6-го десятилетия жизни)
• атипичное «мягкое» течение с медленным прогрессированием
• сохранные (реже повышенные) сухожильные рефлексы
• отсутствие кардиомиопатии и сахарного диабета
400-500 • сравнительно поздний дебют и медленное течение
• сохранные сухожильные рефлексы, в ряде случаев - повышение сухожильных рефлексов и фенотип «спастической атаксии»
• отсутствие кардиомиопатии и сахарного диабета
>700 • «классический» фенотип с началом болезни в пубертатном периоде и быстрым прогрессированием
• наличие кардиомиопатии и сахарного диабета
>1000 • ранний дебют
• тяжелое течение с наличием полной комбинации типичных развернутых неврологических и экстраневральных проявлений болезни
• гибель больных через 5-8 лет от момента появления первых симптомов
>2000 • летальный фенотип

Мышечная гипотрофия в дистальных отделах нижних конечностей. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные и надкостничные рефлексы не вызываются, брюшные рефлексы живые, симптом Бабинского с обеих сторон. Координаторныс пробы в руках выполняете интенционным тремором, дизмстрией и грубым промахиванием; адиадохокинез, положительный тест Стюарта—Холмса с обеих сторон (в ногах оценка координации невозможна из-за парезов). Выраженная туловищная атаксия в положении сидя. Самостоятельно не ходит.

Болевая чувствительность снижена по дистальному типу до уровня верхней трети голени, гиперестезия стоп. Нарушение суставно-мышечного чувства в стопах. Вибрационная чувствительность снижена в руках и отсутствует в ногах. Кожа стоп и голеней цианотична, холодная на ощупь, выраженный гипергидроз ладоней и стоп. Функцию тазовых органов контролирует. Интеллект сохранен.

При проведении рутинного общеклинического и биохимического анализа выявлено нарушение толерантности к глюкозе, лактат-аци-доз, нарушения активности ферментов-дегидрогеназ.

ЭКГ: ритм синусовый, 74 уд./мин, отклонение электрической оси сердца влево. Негрубые диффузные изменения миокарда левого желудочка (кардиомиопатия).

Эхокардиография: циркулярная гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭНМГ: грубое поражение сенсорных волокон периферических нервов аксонально-демиелинизирующего характера.

Патоморфологическое исследование биоптата скелетной мышцы. Общий план строения скелетной мышечной ткани не изменен. Перимизий несколько расширен, других патологических изменений соединительнотканных оболочек не выявлено. Форма и размеры мионов, размеры и распределение мышечных ядер, характер исчерченности соответствуют норме. Атрофированных и некротизированных мышечных волокон нет. Типы мионов распределены мозаично, их количественное соотношение в норме. Патологических включений и признаков структурных миопатий не обнаружено.
Распределение и общая активность исследованных ферментов в норме. В 7% мионов определяется умеренный СДГ- и ЦО-позитивный феномен «рваных красных волокон» — RRF (норма до 5%). Митохондриальный индекс — 1,25 (норма до 1,0). Определяются субсарколеммальные скопления гликогена, липидов и кальция.

Заключение: признаки умеренной митохондриальной недостаточности.

ДНК-анализ: выявлено наличие экспансии GAA-повторов (680/860 копий) в обоих аллелях гена FRDA, подтверждающее клинический диагноз атаксии Фридрейха.

Костные деформации при атаксии Фридрейха
Костные деформации при атаксии Фридрейха:
а - у больного 18 лет с длительностью болезни 13 лет имеет место выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника;
б - у больного 15 лет с длительностью болезни 9 лет отмечается выраженная деформация стоп по типу «фридрейховских» с контрактурами в голеностопных суставах.

- Читать "Атипичные варианты атаксии Фридрейха"

Оглавление темы "Клиника атаксии Фридрейха":
  1. Биохимические анализы при атаксии Фридрейха
  2. Морфология и гистохимия мышц при атаксии Фридрейха
  3. Трансгенные модели атаксии Фридрейха
  4. Критерии диагностики атаксии Фридрейха
  5. Неврологические симптомы атаксии Фридрейха
  6. Болезни сердца при атаксии Фридрейха
  7. Эндокринные нарушения при атаксии Фридрейха. Причины диабета
  8. Костные деформации при атаксии Фридрейха
  9. Пример атаксии Фридрейха классического фенотипа
  10. Атипичные варианты атаксии Фридрейха

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: