Причины головных болей при беременности и лактации

Причины головных болей при беременности и лактации

Большинство хронических головных болей в период беременности относится к категории первичных. Причинами вторичных головных болей при беременности и в послеродовом периоде могут быть головные боли при низком ликворном давлении как следствие спинномозговой анестезии, эклампсия/преэклампсия, церебральный венозный тромбоз, субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные опухоли, идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга) и менингит.

В период беременности возрастает частота инсультов, церебрального венозного тромбоза, симптоматических опухолей мозга и доброкачественной внутричерепной гипертензии. Состояние беременности повышает также риск субарахноидально-го кровоизлияния, обычно обусловленного разрывом артериовенозной мальформации, и церебрального венозного тромбоза в послеродовом периоде. Церебральный венозный тромбоз встречается у 10-20 женщин на 100 000 рожениц, причем 80% приходится на первые 2 нед послеродового периода. Частота возникновения опухолей в период беременности не увеличивается, однако рост аденом гипофиза и менингиом усиливается.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга) может быть спровоцирована повышением уровня эстрогенов и усугубиться в период беременности.

Наиболее распространенные вторичные головные боли, возникающие или усиливающиеся в период беременности:
1. Артериовенозные мальформации
2. Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга)
3. Опухоли мозга (например, аденома гипофиза или менингиома)
4. Церебральный венозный тромбоз
5. Эклампсия
6. Инсульт (геморрагический и тромботический)

Рентгенодиагностика при хронических головных болях нетравматической этиологии

Вид исследования	Показания	Возможная интерпретация
МРТ головного мозга	Впервые возникшая головная боль или изменение ее характера; возраст старше 50 лет; наличие неврологической симптоматики	Неспецифические изменения белого вещества головного мозга выявляют у 30% пациентов, страдающих мигренью
Рентгенография шейного отдела позвоночника	Позные нарушения, уменьшение объема движений или боли при движениях в шейном отделе позвоночника	Нередки ложноположительные результаты, особенно в нижнем шейном отделе позвоночника. Аномалии выявляют у каждого второго-третьего клинически здорового взрослого, чаще на уровне CV-VI
МРТ шейного отдела позвоночника	Радикулопатии	Нередки ложноположительные результаты, особенно в нижнем шейном отделе позвоночника. Асимптомные протрузии дисков наблюдают у 3/4 взрослых, у половины больных имеется грыжа дисков

Методы нейровизуализации в период беременности и лактации у женщин с головными болями

В целом методы нейровизуализации не рекомендуются пациентам с хроническими головными болями, кроме тех случаев, когда меняется характер головных болей или не появляются новые неврологические знаки: очаговая симптоматика, снижение когнитивных функций, судорожные припадки. В период беременности проведение МРТ предпочтительнее, чем традиционные радиографические исследования. Доза облучения при МРТ во время беременности безопасна и не оказывает отрицательного воздействия на плод, что подтверждено исследованиями, проведенными спустя 3-4 года после МРТ матки или при обследовании женщин, работающих в кабинете МРТ.

При необходимости получить изображение структур мозга и выявить нарушения, способные повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента в период беременности, Американский колледж радиологии рекомендует проводить именно МРТ, поскольку данное исследование позволяет избежать проникновения ионизирующей радиации. Необходимость в проведении КТ может возникнуть при подозрении на внутричерепное кровотечение.

Уровень проникающей ионизирующей радиации при проведении КТ головного мозга чрезвычайно низок (<0,005 мГр), и риск ее воздействия на плод несравнимо мал по сравнению с риском пропустить серьезную неврологическую патологию матери. Более того, в период беременности и лактации при необходимости можно применять контрастные вещества. На 11-м Европейском симпозиуме урогенитальной радиологии представлен большой литературный обзор, посвященный проблеме влияния йодного и гадолиниевого контраста, используемого в период беременности и лактации. Поступая в полость матки, эти контрастные вещества способны подавлять функцию щитовидной железы плода и новорожденного, что объясняет необходимость наблюдения за такими детьми в течение первой недели жизни: они представляют собой группу риска по развитию гипотиреоза.

Поступление в полость матки гадолиния не влияет на плод. Лишь небольшое количество йодного или гадолиниевого контраста обнаруживают в грудном молоке. Следовательно, временное прекращение грудного вскармливания при использовании контрастных веществ у кормящих женщин не оправдано.

Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (УККПМ) разработало наиболее распространенную систему оценки безопасности лекарственных средств, применяемых в период беременности, которую используют в Соединенных Штатах Америки. Лекарственные средства, отнесенные УККПМ в группы А и В, признаны относительно безопасными в период беременности; лекарственные средства группы С можно применять при условии, что их эффективность превышает риск; лекарства групп D и X категорически противопоказаны.

Распределение лекарственных средств по группам риска при беременности, установленное УККПМ в 2001 и 2002 гг. при участии Коллегии врачей, выявило, что более 60% лекарственных средств, с которыми связан риск во время беременности, относится к категории С. Другая система распределения препаратов по степени риска — Информационная система тератогенов (TERIS). Степень риска тератогенных воздействий у облучаемых женщин подразделяют на отсутствие риска, минимальный, низкий, умеренный и высокий риск.

При отсутствии или недостаточности данных исследований у человека о влиянии лекарственного препарата степень его риска в системе TERIS относят к неопределенной. Подобную оценку дают при ничтожно малом риске, однако таких сведений мало.

К сожалению, степень риска лекарственных средств не всегда учитывают в связи с используемой системой категорий риска. Например, категория факторов риска лекарственных средств при беременности определяли по трем разным системам: УККПМ США, по классификации, представленной Австралийским комитетом классификации медикаментов (АККМ), и Шведскому каталогу разрешенных препаратов (ШКРП). Степень риска лишь четверти лекарственных средств, имеющихся во всех группах, оказалась одинаковой для всех классификаций. Различия объяснялись несоответствием критериев риска трех систем, подобно тому как в разных литературных источниках описывают неодинаковые системы классификации.

Хотя существуют ограничения для критериев классификаций безопасности лекарственных средств, в доступной литературе содержится достаточно сведений относительно безопасных лекарственных средств в период беременности и лактации. В эти периоды важно ограничить прием безрецептурных анальгетиков, мочегонных и избегать факторов, нарушающих привычный ритм жизни. Общие рекомендации относительно лечения изложены в следующих статьях.