Мононеврит глазовдигательных нервов у детей: диагностика, лечение

Острый мононеврит с поражением ядер или волокон III и VI черепных нервов обычно сопровождается контралатеральным гемипарезом и, как правило, обусловлен тромбоэмболией задней мозговой артерии. (Чисто ядерное поражение глазодвигательного комплекса приводит к типичному параличу глазодвигательных мышц с тем лишь отличием, что парализованной оказывается мышца, поднимающая верхнее веко контралатерального, а не гомолатерального глаза, так как волокна, идущие к верхней прямой мышце, пересекаются.)

Нарушение функции IV черепного нерва с контралатеральным гемипарезом считается синдромом поражения ствола мозга, вероятно из-за того, что слабость глазных мышц неожиданно гомолатеральна по отношению к гемипарезу благодаря перекресту блоковидных волокон в дорсальной части среднего мозга.

Причины субарахноидальных и дуральных процессов, поражающих глазные нервы, часто аналогичны и потому обсуждаются вместе. Своевременная их диагностика особенно важна, учитывая курабельность. Среди причин поращения субарахноидальной порции глазных нервов — туберкулезный менингит, известный своим проявлением в виде изолированных глазодвигательных нарушений в отсутствие каких-либо других симптомов, кроме повышенной возбудимости.

Менингит может развиваться подостро, поэтому внезапное появление паралича глазодвигательных мышц служит показанием к тщательному сбору анамнеза, физикальному обследованию и нередко люмбальной пункции. Глазодвигательные нарушения при бактериальном менингите редки и обычно бывают лишь еще одним признаком уже развившейся инфекции. Тем не менее их появление в сочетании с повышением температуры тела — достаточное основание для постановки вопроса о немедленной люмбальной пункции.

В очаги инфекции, локализующиеся вблизи от глазных нервов, вовлекаются также оболочки мозга. Это особенно относится к синдрому Градениго — воспалению среднего уха с симптомами поражения гомолатерального VI черепного нерва. По-видимому, отит приводит к тромбофлебиту дренирующих вен вплоть до нижней каменистой вены или развивается настоящий остеомиелит, и тогда в процесс вовлекается порция отводящего нерва, входящая в задний пещеристый синус.

При этом часто отмечают боль в гомолатеральной половине лица, которая связана, очевидно, с воспалительным раздражением узла тройничного нерва, лежащим спереди, на верхушке пирамиды височной кости. Встречается и доброкачественный мононеврит глазных нервов. Он предположительно обусловлен, как и идиопатический неврит лицевого нерва (паралич Белла), постинфекционным воспалением или прямой инвазией вирусом. Knox и соавт. описали случаи безболезненного нарушения функции VI черепного нерва у детей через несколько недель после инфекционного заболевания верхних дыхательных путей или эпизода лихорадки. Спустя 3—6 нед диплопия начинала постепенно уменьшаться и в течение 10 нед исчезала полностью; никаких осложнений не отмечалось.

Однако диагноз доброкачественного изолированного неврита можно ставить только тщательно собрав анамнез и убедившись в отсутствии каких-либо физикальных, неврологических и рентгенологических нарушений, а также воспалительной реакции и неопластических клеток в СМЖ. Reisner и соавт. у 35 из 6360 обследованных ими новорожденных выявили парез или паралич латеральной прямой мышцы. Авторы объяснили их кратковременным повышением внутричерепного давления во время родов и предполагаемым растяжением большой порции отводящего нерва, лежащей в субарахноидальном пространстве. Через 6 нед резидуальный парез отмечен только у 1 ребенка.

Хорошо известно, что травма головы является, по-видимому, самой частой причиной приобретенного нарушения функций черепных нервов у детей. В таких случаях параличи связаны, очевидно, с растяжением или контузией дуральной или внутрикостной порции нерва, фиксированного в месте проникновения через твердую мозговую оболочку. При наличии паралича следует заподозрить перелом основания черена. Повреждение глазодвигательного нерва обычно ассоциируется с переломом, пересекающим переднюю часть черепа и переднюю черепную ямку.

мононеврит глазодвигательных нервов у детей

Повреждение отводящего нерва характерно для переломов, проходящих через среднюю черепную ямку, пирамиду височной кости или скат. Прямая травма III черепного нерва отличается от его сдавления вклинившейся височной долей, полнотой паралича, его наличием уже при первом осмотре и стойкостью, несмотря на улучшение общего состояния больного и уровня его сознания. Травма головы — самая частая причина нарушения функции блокового нерва. В результате смещения ствола мозга назад и в вертикальном направлении нерв, вероятно, подвергается контузии в том месте, где он выходит на дорсальную поверхность среднего мозга, чтобы слиться со свободным краем намета мозжечка.

По мере разрешения контузии и отека, а также развития процесса регенерации вызванное травмой нарушение функции глазных нервов часто восстанавливается. Поэтому, прежде чем предпринимать хирургическое вмешательство на мышцах глаза с целью коррекции, лучше подождать 12 мес и дать завершиться процессу восстановления. Чтобы избежать амблиопической супрессии зрения, особенно у детей до 5 лет, глаза поочередно закрывают. Лучше всего как можно раньше тренировать конъюгированное зрение двумя глазами. Чем раньше глаза получают возможность работать вместе, тем быстрее возобновится бинокулярное слияние. Если при попытках индукции конъюгированыого зрения отклонение глаза увеличивается, вновь возвращаются к альтернирующему закрытию глаз.

Одной из серьезных причин изолированного болезненного поражения III черепного нерва у взрослых является расширяющаяся аневризма, чаще всего задней соединительной артерии. Однако в детском возрасте такие аневризмы встречаются редко. Среди 3000 больных с подтвержденным диагнозом аневризмы, которых описали Раtel и Richardson, 58 были 19 лет и моложе, но не оказалось ни одного моложе 8 лет. На протяжении 12 лет Matson наблюдал 13 детей с аневризмами мозговых сосудов; нескольким из них было всего 1,5 года.

В большинстве случаев аневризмы проявлялись впервые признаками субарахноидального кровоизлияния; ни одного случая изолированного поражения глазного нерва не отмечено. В детском возрасте сильная головная боль в течение нескольких дней с последующим гомолатеральным нарушением функции III черепного нерва, иногда сопровождающимся снижением зрачковых рефлексов, характерны для офтальмоплегической мигрени. Патогенез нарушения предположительно сосудистый и связан либо с отеком ствола внутренней сонной артерии, сдавливающим нерв, либо с нарушением периневрального кровоснабжения в той части, где глазодвигательный нерв проходит через латеральный пещеристый синус твердой мозговой оболочки.

Офтальмоплегическая мигрень часто проявляется в детском или юношеском возрасте. Обычно офтальмоплегия исчезает через 4—8 нед. При возникновении офтальмоплегии впервые необходимо сделать люмбальную пункцию и провести полное неврологическое обследование, в том числе ангиографию, так как диагноз офтальмоплегической мигрени целиком предположительный, ставится путем исключения всех других возможных причин, а его подтверждением являются только рецидивы. Другой возможной причиной, безусловно, может послужить внутричерепная аневризма, хотя случаи проявления последней у ребенка в виде изолированного нарушения функции глазодвигательного нерва пока не описаны. Аневризма сосудов мозга в принципе курабельна.

В отсутствие лечения разрыв аневризмы часто приводит к летальному исходу. При современной ангиографической технике риск, связанный с диагностикой аневризмы, ничтожно мал. Кровоизлияние в аденому гипофиза приводит к апоплексии последнего. Очень часто в подобных случаях офтальмоплегия сочетается с такой сильной головной болью, что позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. В детском возрасте, однако, последние бывают редко.

По данным Robertson и соавт., обследовавших 133 ребенка с приобретенным нарушением функции отводящего нерва, в 1/3 случаев оно обусловлено глиомами ЦНС, обычно локализующимися в задней черепной ямке. Часто имели место и другие глазные симптомы, например нистагм или отек диска зрительного нерва, но у 15 детей парез латеральной прямой мышцы был единственным проявлением опухоли. Столь высокая частота обнаружения опухолей при нарушении функции VI черепного нерва несравнима с данными Miller о детях с дисфункцией глазодвигательного нерва. Из 30 последних только у троих причиной нарушения служили опухоли, а чаще офтальмоплегия была врожденной, либо обусловленной травмой или воспалением. У взрослых картина совершенно иная.

В выборке, включающей 104 больных с изолированным параличом латеральной прямой мышцы, опухоль выявлена только в 10% случаев. В детском возрасте поражаемость опухолью черепного нерва скорее всего связана с его близостью к мозжечку, IV желудочку и мосту, а также с относительно большой протяженностью субарахноидальной и дуральной порций нерва, идущих по основанию черепа. В отдельных случаях проявлению опухоли предшествовал парез глазных мышц после небольших травм головы. Симптомами поражения глазных нервов проявляется также неопластическая инфильтрация оболочек. Диагноз ставится на основании цитологического исследования СМЖ, а паллиативная лучевая терапия, направленная на основание мозга и путь пораженного нерва, часто улучшает функцию последнего.

У взрослых чаще всего встречаются опухоли в назофарингеальной области, однако кривая зависимости их частоты от возраста бимодальна и второй пик приходится на подростков. Эти опухоли, так же как редко встречающиеся опухоли в клиновидной кости, отличает тенденция прорастать черепные нервы на основании черепа вдоль медиальных плоскостей средней черепной ямки и поражать VI нерв, вторую и третью ветви V черепного нерва.

Объемные процессы в полушариях мозга могут сместить «крючок» на медиальной поверхности височной доли в направлении III нерва, идущего в субарахноидальном пространстве. Такое поражение глазодвигательного нерва служит вторичным осложнением неврологического заболевания, поэтому обычно ему предшествуют головные боли, судороги, нарушение сознания или гемипарез. Самые тяжелые последствия имеет поражение III черепного нерва вклинением височной доли. Супратенториальная масса вскоре сместит ствол мозга, вплоть до базилярной и задней мозговой артерий, и тем приведет к растяжению сосудов, кровоснабжающих ствол, нарушению их структуры и к кровоизлиянию в области средней линии мозга с его необратимыми последствиями.

Необходимы безотлагательные меры, снижающие ВЧД, в том числе вливание маннита внутривенно, дексаметазоп (декадрон), управляемое дыхание, а иногда и вентрикулярный дренаж. За экстренными мероприятиями должна тотчас последовать диагностика и лечение первичного процесса в области вклинившейся части полушария мозга.

- Читать "Односторонние офтальмоплегии у детей: диагностика, лечение"

Оглавление темы "Поражения глазных нервов":
  1. Нарушение зрения при апоплексии гипофиза у детей: диагностика, лечение
  2. Нарушение зрения у детей при доброкачественной внутричерепной гипертензии: диагностика, лечение
  3. Неврит зрительного нерва при менингите и энцефалите у детей: диагностика, лечение
  4. Лейкозная невропатия зрительного нерва у детей: диагностика, лечение
  5. Нарушения движения глаз у детей: диагностика, лечение
  6. Инфрануклеарная часть глазодвигательной нервной системы. Анатомия
  7. Клиника инфрануклеарного поражения глазовдигательных нервов. Признаки
  8. Мононеврит глазовдигательных нервов у детей: диагностика, лечение
  9. Односторонние офтальмоплегии у детей: диагностика, лечение
  10. Двусторонние офтальмоплегии у детей: диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: