Миастения у детей: клиника, диагностика

Нервно-мышечная передача может нарушаться пресинаптически — на уровне нервного окончания, или постсинаптически — на уровне мышечной концевой пластинки. Такие нарушения бывают при очень многих гетерогенных заболеваниях, но лишь немногие из них имеют отношение к обсуждаемой здесь внезапной мышечной слабости. В числе основных пресинаптических нарушений нервно-мышечной передачи можно назвать:
— ботулизм
— дисбаланс электролитов (особенно гипермагнезиемия)
— миастенический синдром Итона — Ламбера (в детском возрасте проявляется редко)
— отравление некоторыми продуктами животного происхождения. Постсинаптические нарушения включают такие заболевания, как:
— аутоиммунная приобретенная миастения
— врожденные семейные миастенические синдромы
— отравление фосфорорганическими соединениями
— ятрогенная блокада нервно-мышечной передачи (у больных с дефицитом псевдохолинэстеразы).

Среди всех форм нарушения нервно-мышечной передачи наибольшее клиническое значение по-прежнему имеет тяжелая миастения. Миастения — это не какая-то одна болезнь, а целый спектр заболеваний, общей чертой которых является постсинаптическое нарушение нервно-мышечной передачи. Самую частую форму миастении правильно называть приобретенной аутоиммунной миастенией. Она характеризуется: 1) флюктуирующей мышечной слабостью и патологической утомляемостью, 2) антителами к рецепторной зоне мышечной концевой пластинки (их находят у 90% больных), 3) зависимой от комплемента деструкцией и упрощением рецептора мышечной концевой пластинки.

Окончательный диагноз аутоиммунной приобретенной миастении ставится на основании следующих критериев:
— характерные для мышечного утомления анамнестические и физикальные данные;
— затухание сложного мышечного потенциала действия в ответ на повторное супрамаксимальное раздражение нерва с низкой частотой (2-5 Гц);
— повышенный титр антител к мышечному рецептору ацетилхолина;
— объективно подтверждаемое повышение силы мышц после внутривенного введения антихолинэстеразного препарата короткого действия — эдрофониума хлорида [тензилона].

Тензилоновая проба позволяет диагностировать миастению и помогает начать длительное лечение антихолинэстеразными препаратами. Введению эдрофониума должна предшествовать инъекция плацебо (физиологический раствор). Грудным детям вводят 0,15 мг на 1 кг массы тела внутривенно, подкожно или внутримышечно. Доза для детей старшего возраста — 0,2 мг/кг внутривенно, причем вначале следует ввести 1/10 общей дозы и убедиться в отсутствии выраженного мускариноподобного побочного действия (особенно брадикардии и обструкции дыхательных путей бронхиальным секретом). Предварительное введение атропина сульфата не рекомендуется, но шприц с этим препаратом должен быть наготове. При появлении выраженного мускариноподобного эффекта внутривенно медленно вводят 0,015—0,04 мг/кг атропина сульфата.

миастения у детей

Аутоиммунную приобретенную миастению следует дифференцировать от врожденной и семейной миастении, которые в корне отличаются патофизиологически. Последние обычно проявляются в более раннем возрасте, не склонны к спонтанным ремиссиям и к катастрофическому прогрессированию. Тяжелая миастения редко проявляется внезапной и молниеносно нарастающей мышечной слабостью уже на ранней стадии болезни, но наложение действия дополнительных факторов, еще больше нарушающих нервно-мышечную передачу, может привести к резкой декомпенсации и завершиться миастеническим кризом и дыхательной недостаточностью. К числу таких факторов принадлежат:
— острое интеркуррентное заболевание
— действие ряда лекарственных препаратов: антибиотики (стрептомицин, канамицин), противосудорожные (фенитоин), антихолинергические препараты, сердечные (прокаинамид, хинидин), наркотизирующие вещества с сукцинилхолином;
— незначительные электролитные сдвиги (особенно гипермагнезиемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия);
— беременность;
— хирургическое вмешательство;
— повышение температуры окружающей среды.

В большинстве случаев миастению лечат антихолинэстеразными препаратами. Начать можно с бромида пиридостигмина (местинон) внутрь; грудным детям — от 4 до 10 мг в виде сиропа, старшим — 20—30 мг с сиропом или в таблетках. Другими применяемыми в клинике антихолинэстеразными препаратами являются бромид неостигмина (простигмин) и метилсульфат неостигмина (простигмин для инъекций). Лечение грудных детей неостигмином внутрь начинают с дозы 1—2 мг/кг, а начальная доза для старших детей — 5—10 мг. Эти антихолинэстеразные препараты обычно дают каждые 4 ч, а если минимальная доза неэффективна, постепенно повышают до достижения клинического эффекта или появления побочного действия.

Если ребенок не может принимать препарат внутрь, бромид пиридостигмина и неостигмин в виде метилсульфата можно вводить внутримышечно или медленно внутривенно в дозе, равной 7зо дозы внутрь. Описанное лечение приносит симптоматическое облегчение многим больным миастенией, но оно чревато осложнениями, включающими мускариноподобное побочное действие в виде слезо- и слюнотечения, тошноты, диареи, а также фасцикуляции, обусловленные побочным никотиноподобным действием. Значительно опаснее холинергический криз, который чаще всего бывает у ослабленных больных миастенией, длительно получающих массивное антихолинэстеразное лечение. Избыток ацетилхолина перегружает рецептор мышечной концевой пластинки и тем еще больше нарушает нервно-мышечную передачу. Холинергический криз следует отличать от миастенического, обусловленного увеличением потребности в ацетилхолине или нечувствительностью ацетилхолинового рецептора вследствие его деградации.

В случае внезапного ухудшения состояния больного миастенией на холинергический криз указывает наличие м- или н-холиномиметических симптомов, но они бывают не всегда. И наоборот, поскольку в результате аутоиммунного процесса мышечные группы поражаются неравномерно, в одних мышцах может иметь место относительный или абсолютный дефицит ацетилхолина, тогда как в других — перенасыщение. Первостепенное значение имеет состояние дыхательной мускулатуры. Дифференцировать миастенический криз от холинергического помогает тест с фракционным внутривенным введением эдрофониума хлорида (тензилона). Он заключается в добавлении по 2 мг препарата каждые 30 с (до общей дозы 10 мг если масса тела больного 50 кг и больше) или по 0,03 мг/кг (до общей дозы 0,15 мг/кг у маленьких детей). После каждого следующего введения проверяется сила мышц конечностей и исследуется функция дыхания (жизненная емкость легких, скорость тока воздуха на высоте вдоха и выдоха, статическое легочное давление). Улучшение всех функций указывает на повышенную потребность в антихолинэстеразных препаратах.

Отсутствие улучшения или даже снижение силы мышц конечностей свидетельствует о холинергическом кризе. Нередко результаты тензилоновой пробы сомнительны или демонстрируют парадоксальное улучшение функции одной группы мышц при снижении силы в других. В таких случаях целесообразно оттитровать дозу антихолинэстеразного препарата по параметрам функции дыхания. Если на основании клинических данных не удается отдифференцировать миастенический криз от холннергического, самое оптимальное решение заключается в госпитализации больного в блок интенсивной терапии, отмене всех антихолинэстеразных препаратов и переводе на искусственное дыхание. Помимо титрования дозы антихолинэстеразных препаратов, лечение миастенического криза резко улучшилось в связи с применением кортикостероидов и заменного переливания плазмы.

Согласно имеющимся данным, более 10% детей, рожденных женщинами с аутоиммунной приобретенной миастенией, сами страдают миастенией в период новорожденности. У пораженных новорожденных имеются признаки мышечной слабости или утомляемости. Их связывают с переносом через плаценту материнских антител к рецептору ацетилхолина. Пока неясно, имеет ли значение в патогенезе миастении новорожденных абсолютный уровень перенесенных антител. Не является прогностическим критерием и наличие ранее пораженных сибсов. Поэтому каждые роды страдающей миастенией женщины следует считать угрожающими в отношении рождения ребенка с миастенией. Признаки поражения новорожденного обычно появляются не тотчас при рождении, но в родовом зале должно быть наготове все необходимое для оживления. Проявления миастении новорожденных варьируют от незначительного утомления во время мероприятий по уходу до глубокой дыхательной недостаточности. В течение первых 4 сут состояние каждого новорожденного следует постояпно контролировать.

Диагноз миастении новорожденного можно подтвердить с помощью тензилоновой пробы (доношенному ребенку вводят внутривенно 0,5—1 мг хлорида эдрофониума) или электромиографически, применив стандартные методики повторной стимуляции нерва.

При отсутствии мышечной слабости и гипотонии, трудностей вскармливания и дыхательной недостаточности в первые 4 дня после рождения вероятность появления признаков миастении новорожденных в последующем минимальна. Чаще всего болезнь самопроизвольно разрешается в течение 2—3 нед. Однако описаны случаи более длительного течения вплоть до нескольких месяцев. При легком поражении симптоматическое облегчение наблюдается при лечении антихолинэстеразными препаратами, например, введении внутрь каждые 4 ч по 4—10 мг пиридостигмина (за 1 ч до еды).

В тяжелых случаях, когда ребенка не удается снять с управляемого дыхания, показаны заменные переливания плазмы, чтобы «отмыть» организм от антител к рецептору ацетилхолина.

- Читать "Ботулизм у детей: клиника, диагностика"

Оглавление темы "Детская неврология":
  1. Острый периферический неврит у детей: диагностика, лечение
  2. Клещевой паралич у детей: диагностика
  3. Отравление моллюсками у детей: клиника, диагностика
  4. Миастения у детей: клиника, диагностика
  5. Ботулизм у детей: клиника, диагностика
  6. Отравление антихолинэстеразными веществами детей: клиника, диагностика
  7. Дефицит сывороточной холинэстеразы (псевдохолинэстеразы) у детей: клиника, диагностика
  8. Лекарства влияющие на нервно-мышечную передачу
  9. Миопатии у детей: клиника, диагностика
  10. Дыхательная недостаточность у детей: диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: