Метаболические судороги у детей: клиника, диагностика

Метаболические судороги у детей: клиника, диагностика

Прежде всего следует обратить внимание на такие метаболические сдвиги, как гипогликемия и гипокальциемия. Уровень глюкозы можно измерить в течение нескольких минут с помощью полосок Декстростикс, а затем подтвердить полученные данные определением концентрации глюкозы в цельной крови или плазме стандартным глюкозооксидазным методом. В первые 72 ч гипогликемией считают снижение уровня глюкозы в цельной крови ниже 1,65 ммоль/л у доношенного новорожденного и ниже 1,1 ммоль/л — у недоношенного.

Уровень глюкозы в крови у всех детей старше 3 дней должен быть выше 2,2 ммоль/л. Считается, что у каждого грудного ребенка с уровнем глюкозы менее 2,2 ммоль/л, у которого судороги купировались введением глюкозы, была симптоматическая гипогликемия. Гипогликемия лечится внутривенным введением 25% раствора декстрозы из расчета 2—4 мл на 1 кг массы тела с последующим внутривенным введением 8—10 мг глюкозы на 1 кг массы тела в 1 мин (например, 80 мл/кг сут препарат D 15 W) для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. При необходимости используются гипертонические растворы высокой концентрации или стероиды.

Важно иметь в виду, что гипогликемия может быть одним из проявлений асфиксии или других скрытых метаболических нарушений, таких как болезнь кленового сиропа, пропионовая ацидемия или метилмалоновая ацидемия. Дети, рожденные женщинами, страдающими сахарным диабетом, и дети с внутриутробной гипотрофией составляют группу особо высокого риска по развитию гипогликемии, хотя у детей от матерей, больных диабетом, гипогликемия редко проявляется клинически.

Если невозможно сразу определить уровень кальция в сыворотке, то о нем можно примерно судить по интервалу Q — оТс на ЭКГ. Продолжительность интервала более 0,21 с у недоношенных и 0,19 с у доношенных подтверждает диагноз гипокальциемии. Удлиненные интервалы Q — оТс обычно наблюдаются при уровнях сывороточного кальция ниже 1,992 ммоль/л у доношенного ребенка и ниже 1,8675 ммоль/л у недоношенного. Лечение гипокальциемии заключается в медленном внутривенном введении глюконата кальция в дозе 200 мг/кг массы тела (2 мл/кг 10% раствора глюконата кальция).

Когда диагностируется гипокальциемия, необходимо исследовать уровень магния в сыворотке крови, так как у большого числа детей с гипокальциемией отмечается также гипомагниемия, а гипомагниемическая гипокальциемия резистентна к лечению только одним кальцием. Уровень магния ниже 0,5 ммоль/л подтверждает диагноз гипомагниемии и корригируется введением 50% раствора сульфата магния внутримышечно в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела.

Дети, родившиеся с низкой массой тела и в асфиксии, дети рожденные женщинами с сахарным диабетом, и дети с синдромом Ди Георге склонны к развитию ранней гипокальциемии в течение первых 3 дней жизни. Гипокальциемия, возникшая между 5-м и 7-м днями, обычно первичная и не осложнена другими заболеваниями. Она, вероятно, полиэтиологична; в числе возможных причин — дефицит витамина D у матери, незрелость функций почек и паращитовидных желез у грудных детей и использование питательных смесей с высоким содержанием фосфора. Там, где гипокальциемия встречается часто, отмечается четкое сезонное повышение ее частоты в весенне-зимние месяцы, особенно у детей от многорожавших матерей из классов с низким социально-экономическим уровнем.

Считается, что дефицит витамина D возникает у женщин из-за плохого питания и редкого пребывания на солнце. Вследствие этого развивается вторичный гиперпаратиреоз у матери, что приводит к подавлению функции паращитовидных желез плода. Если затем ребенка кормить пищей с высоким соотношением РO4/Са, формируется относительный гиперпаратиреоз, который в сочетании с незрелостью почек нарушает экскрецию фосфора, приводя к симптоматической гипокальциемии. В настоящеее время гипокальциемия такого генеза в США встречается редко благодаря соответствующему изменению отношения РО4/Са в питательных смесях. Отличительными характеристиками ребенка с первичной неосложненной гипокаль-циемией являются сохранение сознания, хорошее самочувствие в период между судорогами и даже во время судорог, если они не генерализованные. Эти судороги быстро прекращаются после введения кальция, и ребенок выглядит совершенно нормальным.

Кроме глюкозы, кальция и магния, необходимо определить уровень других метаболитов сыворотки, включая натрий, бикарбонат, газы артериальной крови, азот мочевины, креатинин, биллирубин и аммоний. В ожидании результатов оценки метаболических показателей следует быстро исследовать спинномозговую жидкость (СМЖ), поскольку судороги часто служат начальным проявлением инфекции ЦНС. Новорожденный может быть инфицирован внутриутробно, в период родов и непосредственно после рождения. Инфицирование организма матери вирусами краснухи, герпеса, цитомегаловирусом, а также заболевание сифилисом, токсоплазмозом может привести к развитию инфекции в период новорожденности.

Неврологические появления врожденного сифилиса обычно возникают после перинатального периода, в то время как клинические симптомы других инфекций появляются вскоре после родов. В родах возможно заражение стрептококком группы В, Escherichia coli, листерией, вирусами простого герпеса или Коксаки. Для специфического лечения важно рано идентифицировать возбудитель. При обнаружении инфекций ЦНС необходимо постояннно следить за уровнем натрия в сыворотке крови, поскольку менингоэнцефалит может осложняться неадекватной секрецией антидиуретического гормона (АДГ).

Редкой причиной судорог новорожденных является ядерная желтуха, и ее можно предупредить фототерапией или заменным переливанием крови, если развитие ядерной желтухи очень вероятно. У недоношенных детей, родившихся в асфиксии или с явлениями ацидоза или гипогликемии, опасность представляет даже уровень билирубина выше 171 мкмоль/л.

Если семейный анамнез отягощен судорогами в период новорожденности, тело ребенка имеет специфический запах, он не переносит молоко; или если у новорожденного развивается ацидоз, алкалоз или судороги не поддаются обычной противосудорожной терапии, необходимо искать другие первичные метаболические нарушения. Болезнь кленового сиропа обусловлена неспособностью декарбоксилировать аминокислоты с разветвленной молекулой (валин, лейцин и изолейцин). Новорожденные с этим нарушением хорошо себя чувствуют до введения белковой пищи или до возникновения стресса, который вызывает сдвиг процессов метаболизма в сторону катаболизма. Клинические проявления часто развиваются катастрофически быстро и включают рвоту, пронзительный крик, гипотонию, гипертонию и судороги. Кленовым сиропом пахнет моча и другие секреты.

При подозрении на это забволевание моча быстро кипятится для удаления неспецифических кетонов, а затем смешивается в равных частях с 2,4-динитрофенилгидразином. В присутствии кетопроизводных аминокислот с разветвленной молекулой выпадает желтый хлопьевидный осадок. Важно помнить, что болезнь кленового сиропа может сопровождаться гипогликемией. Это заболевание лечат заменным переливанием крови или перитояеальным диализом, однако, по-видимому, следует использовать и высококалорийную диету (150 кал/кг массы тела в день) с целью снижения концентрации в плазме лейцина и коррекции сопутствующей гипогликемии. Для подтверждения диагноза проводят хроматографию плазменных аминокислот и исследуют активность ферментов в фибробластах.

Нарушения цикла мочевины, включая дефицит карбамилфосфатсинтетазы (КФС) и дефицит орнитинтранскарбамилазы (ОТК), цитруллинемия, аргининянтарная аминоацидурия и аргининемия, иногда являются причиной судорожной активности в период новорожденности. Кроме того, судороги могут стать симптомом транзиторной гипераммониемии, характерной для недоношенных. Клинические симптомы этих нарушений появляются очень быстро после родов при полном дефиците фермента, либо возникают в грудном возрасте и у более старших детей при неполном дефиците фермента. К клиническим признакам нарушения цикла мочевины относятся рвота, сонливость, гипотония, кома и судороги, не поддающиеся лечению. Дыхательный алкалоз часто развивается на ранних стадиях этих заболеваний, так как аммоний непосредственно стимулирует дыхательный центр.

В пользу нарушений в цикле мочевины свидетельствует высокий уровень аммония в крови, который у мальчиков с дефицитом КФС и ОТК достигает очень высоких значений. Лечить грудных детей с нарушениями в цикле мочевины особенно трудно; лечение заключается в заменном переливании крови или перитонеальном диализе для снижения уровня аммония. Последние данные показали, что перитонеальный диализ более эффективен, чем заменное переливание крови, так как он удаляет большую часть азота в составе глутамина, глутамата и аланина. Поскольку у больных с нарушениями цикла мочевины, за исключением аргининемии, наблюдается гипоаргининемия, им показаны вливания аргинина. При аргининянтарной аминоацидурии дополнительного введения аргинина иногда достаточно для поддержания нормального метаболизма аммония.

Бензоат натрия также имеет большое значение для лечения гипераммониемии, так как он способствует удалению азота посредством синтеза гипиуровой кислоты. Во время острой фазы лечения этого нарушения исключают белковую пищу, а в качестве источника энергии используют высокие концентрации глюкозы.

У грудных детей некетотическая гиперглицинемия проявляется гипотонией, сонливостью и миоклоническими судорогами в раннем периоде новорожденности. Судороги возникают при малейшем раздражении и сопровождаются определенными изменениями на ЭЭГ, вначале в виде периодических пароксизмальных разрядов на фоне почти плоской кривой. Поздние изменения на ЭЭГ трансформируются в гипсаритмию. Уровень глицина в плазме и СМЖ значительно повышен. Заболевание связано с отсутствием фермента, расщепляющего глицин, поэтому глицин не превращается в двуокись углерода, аммоний и содержащий один атом углерода тетрагидрофолат. Это метаболическое нарушение продемонстрировано на фибробластах печени и мозговой ткани. Лечение с использованием заменного переливания крови и стрихнина сульфата не было особенно успешным. Нарушение непосредственно не угрожает жизни в раннем периоде новорожденности, но у большинства выживших отмечаются значительные неврологические отклонения.

Кетогенные гиперглицинемии, включая пропионовую и метилмалоновую ацидемию, в ряде случаев проявляются на самых ранних стадиях периода новорожденности и характеризуются рвотой, дегидратацией, комой и судорогами. Эти нарушения иногда реагируют на изменения диеты, кроме того, описаны некоторые формы метилмалоновой ацидемии, зависимые от витамина B12. Присутствие кетоновых тел в моче новорожденных детей, ацидоз, тромбоцитопейия являются признаками, позволяющими заподозрить эти заболевания. Обнаружение в моче повышенного уровня соответствующих короткоцепочечных органических кислот подтверждает диагноз. Изовалериановая ацидемия — очень редкое нарушение, проявляющееся в период новорожденности судорожной активностью, рвотой, ацидозом и кетозом. У грудных детей с этим нарушением отмечается неприятный запах тела.

Пиридоксинозависимые судороги появляются чаще всего в период новорожденности. Чтобы при этом заболевании поддержать достаточную активность декарбоксилазы глутаминовой кислоты и синтез тормозного неиромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), необходимо значительно больше, чем обычно, пиридоксина, являющегося кофактором фермента декарбоксилазы глутаминовой кислоты. Подозревают, что такое нарушение вызывает внутриутробные судороги, и при поражении плода воды нередко оказываются окрашенными меконием. Пиридоксинозависимые судороги носят генерализованный тонико-клонический характер и иногда полностью имитируют судороги, связанные с асфиксией. Подтверждением диагноза и одновременно лечением служит внутривенное введение 100 мг пиридоксина под контролем ЭЭГ. До лечения на ЭЭГ выявляются тяжелые нарушения с генерализованной дезорганизацией ритма, спайковыми и полиспайковыми разрядами. Клинически выявляемые судороги исчезают через несколько минут после введения пиридоксина, а ЭЭГ нормализуется в течение нескольких часов. Вероятно, такие больные нуждаются в пожизненном лечении пиридоксином.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Интоксикация детей как причина судорог: клиника, диагностика"

Оглавление темы "Судороги у детей":