Лекарства для лечения наследственных спастических параплегий (НСП)

Достижения молекулярной генетики открывают многообещающие перспективы лечения НСП, но практические шаги в этом направлении пока не сделаны. До настоящего времени нет убедительных сообщений о попытке воздействия на патогенетические звенья отдельных форм НСП, например на митохондриальные функции при SPG7 (такой опыт есть при другой митохондриальной болезни с ядерным наследованием — атаксии Фридрейха).

Лечение наследственных спастических параплегий (НСП), таким образом, пока остается только симптоматическим. Его главная направленность — снижение спастического мышечного тонуса. Как свидетельствуют наш собственный многолетний опыт и данные литературы, правильно подобранная терапия антиспастическими средствами, спектр которых постоянно расширяется, существенно облегчает состояние многих больных и нередко дает возможность на протяжении длительного времени сохранять трудоспособность и активный образ жизни.
Этому способствует относительно благоприятное, медленно прогрессирующее течение болезни при большинстве клинических форм наследственных спастических параплегий (НСП).

В лечении наследственных спастических параплегий (НСП) много общего с лечением спастичности другой этиологии (Парфенов В.А., Дамулин И.В., Завалишин И.А.), но есть и свои несомненные особенности, связанные с прогрессирующим характером болезни, сравнительно мало выраженным паретическим компонентом, активным образом жизни большинства больных.
Кратко остановимся на антиспастических средствах, используемых при НСП.

В последние два десятилетия у больных НСП широко применяется препарат баклофен (лиорезал). Этот миорелаксант центрального действия является агонистом ГАМК-В рецепторов нейротрансмиттера у-аминомасляной кислоты (ГАМК) и усиливает, таким образом, ее тормозное действие. Баклофен действует преимущественно на спинальном уровне, но обладает и общим седативным эффектом. Успех лечения в большой степени определяется индивидуальным, постепенным подбором тщательно выверенной дозы.

При превышении определенной пороговой дозы баклофена из-за чрезмерного и быстрого снижения мышечного тонуса на первый план выступает слабость в ногах (которая может даже нарасти), при этом походка не только не улучшается, но может заметно ухудшиться; кроме того, при передозировке выражены общие побочные реакции: вялость, сонливость, общая слабость. Больной, столкнувшийся с этими отрицательными моментами, может поспешно отказаться от лечения, еще не испытав его преимуществ. Наш опыт лечения больных НСП баклофеном позволяет рекомендовать следующую тактику: лечение начинается с 2,5—5 мг препарата 2—3 раза в сутки.

В дальнейшем дозу постепенно медленно повышают до достижения необходимого клинического эффекта. На фоне действия оптимальной дозы баклофена отмечается уменьшение скованности в ногах, свободнее становится походка, больной меньше устает при ходьбе.

Обычно у пациентов с небольшой длительностью заболевания и умеренно выраженной спастичностью суточная дозировка составляет 15—30 мг в 3 приема. Препарат принимается постоянно. По мере прогрессирования заболевания поддерживающую дозу баклофена приходится постепенно повышать, а при появлении признаков передозировки (общая слабость, сонливость и др.) прием препарата необходимо уменьшить.

Диазепам

Если препарат отменяют, то это также делается постепенно. Однако даже при рациональной терапевтической схеме часть больных НСП резистентна к баклофену.

За рубежом получил распространение метод интратекальной инфузии баклофена. В субарахноидальное пространство имплантируется мини-насос, обеспечивающий точное дозирование препарата (60-260 мг/сут.). Эту методику применяют при спастичности разной этиологии, включая НСП (Meythaler J. ct al., Albright A. et al., Broggy G. et al., Dan В., Chcron C.). Такой способ противоспастической терапии дает лучшие результаты и избавляет от ряда побочных эффектов, при этом реже наблюдается резистентность к баклофену.

Помимо снижения тонуса скелетных мышц при интратекальном введении препарата уменьшаются тазовые расстройства (Bushman W. et al.). Возможны те или иные технические неполадки в системе насоса, но в целом метод хорошо отработан и не сопряжен с серьезными осложнениями. Использование этой технологии в России ограничено ее высокой стоимостью (Завали-шин И.А.).

Более современным препаратом является тизанидин (сирдалуд). Этот центральный миорелаксант действует преимущественно на спинальном уровне: он стимулирует а2-адренергические рецепторы и тем самым подавляет высвобождение возбуждающих нейротрансмиттерных аминокислот (аспартата, глутамата), активирующих рецепторы NMDA-класса. В результате угнетается полисинаптическая передача возбуждения на уровне интернейронов передних рогов спинного мозга и снижается мышечный тонус.

Тизанидин обладает более сильным антиспастическим действием, чем баклофен, и, в отличие от последнего, не снижает мышечной силы (даже, возможно, в какой-то степени повышает ее) (Завалишин И.А.). Применительно к НСП это обстоятельство очень важно. Согласно нашим данным, тизанидин при НСП практически в 100% случаев оказывает отчетливое антиспастическое действие. У некоторых больных тизанидин также положительно влияет на расстройства мочеиспускания. Кроме антиспастического эффекта тизанидин обладает аналгезирующими свойствами, тем самым помогая при болезненных мышечных спазмах спастического генеза (впрочем, у больных НСП они нечасты). Случаи резистентности к тизанидину очень редки. Все эти преимущества наряду с отсутствием серьезных побочных эффектов позволяют назвать тизанидин препаратом выбора при НСП. Средняя суточная доза — 6—12 мг (по 2-4 мг 3 раза в день), иногда больше. Как и для баклофена, повышение дозы препарата должно проводиться медленно.

Другие антиспастические средства — мидокалм (толперидол), диазепам, мелликтин, дантролен — менее эффективны или не подходят для больных НСП из-за побочных эффектов (например, дантролен вызывает значительную слабость и применяется в основном у лежачих больных). Пероральные антиспастические средства обычно не комбинируют.

Перечисленные препараты обладают системным антиспастическим действием. Кроме того, существуют местные способы воздействия на спастичность. Использование в этих целях фенола и этанола сейчас утратило свое значение. Современным методом, получившим широкое распространение, является внутримышечное введение ботулинического токсина типа А (ботокс; диспорт). Одно из показаний к применению этого метода — спастичность разной этиологии, включая НСП (Парфенов В.А., Dressier D.).

Препарат вводят в спастичные мышцы, в частности в подвздошно-поясничную; весьма эффективным может быть лечение ботулотоксином спастических контрактур в дистальных отделах конечностей. Использование ботулинического токсина способствует отчетливому улучшению ходьбы у больных НСП. В некоторых центрах такое лечение комбинируют с интратекальным введением баклофена.

Есть указания на антиспастическое действие каннабиоидов - медицинских препаратов каннабиса (марихуаны); по некоторым данным, они улучшают состояние больных рассеянным склерозом и боковым амиотрофическим склерозом, в частности, снижают мышечный тонус (Pertwee R., Amtmann D. et al.), но другие исследования этого не подтверждают (Zajicek К. et al.). При НСП пока отсутствуют систематизированные работы, оценивающие эффект этих препаратов.

Классификация наследственных спастических параплегий

- Читать "Физиотерапия и операции в лечении наследственных спастических параплегий (НСП)"

Оглавление темы "Осложненные наследственные спастические параплегии (НСП)":
  1. Спастическая параплегия с аномальным строением метафизов и поражением кожи
  2. Редкие формы рецессивных наследственных спастических параплегий (НСП)
  3. Эпидемиология рецессивных наследственных спастических параплегий (НСП)
  4. Варианты Х-сцепленных осложненных спастических параплегий
  5. Лекарства для лечения наследственных спастических параплегий (НСП)
  6. Физиотерапия и операции в лечении наследственных спастических параплегий (НСП)
  7. Медико-генетическое консультирование при наследственных спастических параплегий (НСП). Профилактика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: