Лечение нарушений дыхания при внутричерепной гипертензии. Рекомендации

Лечение нарушений дыхания при внутричерепной гипертензии. Рекомендации

Внутричерепная гипертензия или даже подозрение на нее требует постоянной регистрации ВЧД и проведения интенсивной поддерживающей терапии. Главная задача состоит в коррекции нарушений, дыхания и кровообращения, поддержании нормального электролитного баланса и осмолярности, обеспечении адекватного питания и предупреждении разнообразных осложнений, часто встречающихся при коматозном состоянии.

Лечение нарушений дыхания. Повреждение мозга передко приводит к шунтированию крови в легких и артериальной гипоксемии, что требует дополнительного увеличения содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Кроме того, как полагают, повышение парциального давления кислорода в артериальной крови рО2 (РаО2) за пределы физиологического уровня способствует пассивной диффузии свободного кислорода в области мозга с нарушенной перфузией.

К сожалению, повышение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе более 60% может привести к токсическим изменениям в легких и развитию абсорбционных ателектазов. Поэтому лучше всего поддерживать РаО2 на уровне 90—120 мм рт. ст. Определение газового состава крови проводится каждые 4—6 ч, забор крови облегчается катетеризацией центральной артерии неспадающейся тефлоновой канюлей 22-го калибра.

Для повышения кислородосвязывающей способности крови переливают эритроцитарнуго массу (4 мл на 1 кг массы тела и на 1 г повышения уровня гемоглобина) с целью поддержания концентрации гемоглобина выше 120 г на 1 л крови.

Иногда вводят носоглоточную и ротовую трубку, что гарантирует проходимость дыхательных путей. Однако нередко необходимо прибегнуть к трахеотомии, поскольку трахеостома облегчает удаление секрета из трахеи и бронхов, предупреждает аспирацию у ребенка с нарушением сознания.

Интубация проводится только самым опытным врачом, поскольку даже незначительные ошибки в технике вызывают рвоту и гиперкапнию. С целью седатации вводят фенобарбитал (нембутал, 3 мг на 1 кг массы тела, внутривенно), а для получения ганглиоблокирующего эффекта — антидеполяризующий миорелаксант панкурониума бромид (навулон, 0,2 мг на 1 кг массы тела внутривенно).

Постоянное давление на перстневидный хрящ гортани вызывает спадение пищевода и предупреждает пассивный гастральный рефлюкс во время интубации. Назогастральная трубка проходит через желудочно-пищеводный сфинктер, увеличивая опасность аспирации, поэтому ее вводят только после трахеотомии. Если предполагают, что период интубации превысит 2 нед, отдастся предпочтение элективной трахеотомии.

При эндотрахеальной интубации вдыхаемые газы не согреваются и не увлажняются, не удаляется секрет из трахеобронхиального дерева с помощью нормального мукоцилиарного аппарата, подавлен кашлевой рефлекс, поэтому желательно увлажнять и согревать вдыхаемый воздух, стимулировать выведение секрета с помощью физиотерапевтических процедур в области грудной клетки, отсасывать отделяемое из бронхиального дерева.

Физиотерапия в области грудной клетки и отсасывание секрета проводятся одновременно с введением осмодиуретиков и седативных препаратов. Тщательное соблюдение методики интубации предупреждает острые колебания газового состава крови, патологическое возбуждение рецепторов дыхательных путей и повышение венозного давления при рефлекторном кашле, т. е. помогает избежать действия всех тех факторов, которые усугубляют внутричерепную гипертензию.

Если у ребенка в коматозном состоянии ВЧД не повышено, то при условии проходимости дыхательных путей допускается спонтанная гипервентиляция. Постоянное измерение трансторакального электрического сопротивления позволяет вовремя заметить остановку дыхания. Затрудненное дыхание, гипервентиляция и приступы остановки дыхания служат общими показаниями к переводу на искусственную вентиляцию.

Однако управляемое искусственное дыхание — обязательный компонент лечения комы при черепно-мозговой травме, синдроме Рейе, неполном утоплении. Дыхательный объем (12 мл/кг) должен подаваться с такой скоростью, чтобы обеспечить уровень парциального давления углекислого газа в артериальной крови — рСО2 (РаСО2) — пределах 25— 30 мм рт. ст. Снижение эластичности грудной клетки из-за повышения внутригрудного давления уменьшает эффективность вентиляции, если искусственное дыхание осуществляется с помощью прибора, ограничивающего давление.

При этом возможны резкие колебания рСО2, что затрудняет лечение. Аппарат искусственного дыхания должен иметь функционирующий сигнал тревоги, предупреждающий о недостаточности дыхания, особенно в случае применения миорелак-сантов.

В отсутствие серьезных легочных заболеваний в конце дыхательного цикла в выдыхаемом воздухе содержание СО2 почти идентично его уровню в артериальной крови. Для длительного наблюдения за СО2 в выдыхаемом воздухе используют инфракрасные газовые анализаторы и масс-спектрометры. Последние достижения позволили постоянно контролировать рСО2 и рО2 с помощью чрескожных электродов.

У детей в коматозном состоянии часто развиваются ателектазы и. вторичная бактериальная пневмония, оптимальным методом лечения которой служит создание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). В целом это не мешае контролю за ВЧД при условии адекватной седативной терапии для предотвращения форсированного выдоха против положительного давления. Изредка черепно-мозговая травма осложняется острым отеком легких. Этиология этого нарушения окончательно не выяснена; его связывают как с резким сужением периферических сосудов и левожелудочковой недостаточностью, так и со спазмом легочных вен под влиянием гипоталамических симпатических влияний.

При таком остром отеке легких с успехом применяют ПДКВ, тогда как мочегонные препараты неэффективны.

- Читать "Контроль за гемодинамикой при внутричерепной гипертензии. Рекомендации"

Оглавление темы "Внутричерепная гипертензия у детей":