Лечение инсульта у новорожденных детей

Лечение инсульта у новорожденных детей

Приходится констатировать, что на сегодняшний день не существует общепринятого лечения фетальных и/или неонатальных инсультов.

Тем не менее E.S. Roach и соавт., представляющие Совет по инсультам Американской Ассоциации сердца (англ. the American Heart Association Stroke Council) и Совет по кардиовас-кулярным заболеваниям у молодых (англ. the Council on Cardiovascular Disease in the Young), приводят ряд рекомендаций по лечению перинатальных инсультов. В частности, они предлагают следующие рекомендации класса I (уровень доказательности В):
1) у детей с внутричерепными кровоизлияниями следует корригировать выраженное снижение числа тромбоцитов;
2) новорожденным с внутричерепными кровоизлияниями, являющимися результатом дефицита факторов свертывания, требуется замещение недостающих факторов свертывания;
3) индивидам с витамин К-зависимыми нарушениями коагуляции следует назначать препараты витамина К (повышенные дозы последних могут потребоваться новорожденным с дефицитом факторов, являющихся следствием приема матерями медикаментозных средств);
4) пациентам с гидроцефалией, развившейся после внутричерепного кровоизлияния, показано проведение вентрикулярного дренирования с последующим шунтированием (если продолжает персистировать выраженная гидроцефалия).

В целом считается, что подходы к терапии инсультов у новорожденных имеют значительные отличия от лечения острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов более старшего возраста (детей и взрослых). В частности, ограничены возможности применения антитромботических агентов, что сопряжено с высоким потенциальным риском возникновения кровотечений, а также повреждения внутренних органов или конечностей детей в неонатальном периоде.

Как указывают E.S. Roach и соавт., «тромболитические агенты не рекомендуется использовать в неонатальном периоде, пока не будет получено больше информации об их безопасности и эффективности» (рекомендации класса III, уровень доказательности С).

По данным S. Rees и соавт., терапевтическая гипотермия (краниоцеребральная), начатая не позднее первых 6 ч после рождения и проводимая в течение 72 ч, в ряде случаев оказывает благоприятный эффект и способствует снижению смертности от инсульта, а также уменьшает степень неврологического дефицита (по результатам оценки в 18-месячном возрасте). Авторы указывают, что эффективность описываемого течения не относится к контингенту новорожденных с наиболее тяжелым гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС, а также к недононошенным детям (не оказывает существенного влияния на риск летального исхода).

A.Sehgal представил данные об успешном применении урокиназы в лечении новорожденного с тромбом аорты. Тем не менее риск возникновения кровоточения, сопряженный с использованием тромболитических агентов в неонатальном периоде, остается окончательно не выясненным.

Имеется ограниченный мировой опыт по использованию гепарина (антикоагулянт) при тромбозе церебрального венозного синуса — в целях остановки распространения и рецидивирования тромбоза, а также его рассасывания и предотвращения дальнейшего мозгового повреждения.

В случаях экстремально высокого внутричерепного давления благоприятный эффект оказывает хирургическое удаление гематомы. Такие данные приводят, в частности, D.I. Sandberg и соавт..

Для лечения фетальной аллоиммунной тромбоцитопении осуществляется инфузия тромбоцитов матери посредством кардиоцентеза. Об таком терапевтическом опыте ранее сообщали L.S. de Vries и соавт., а также J.E. Dickinson и соавт..

Человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения (в качестве средства превентивной терапии геморрагического инсульта у плодов) могут назначаться матерям с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП).

Единственным потенциальным способом лечения, нацеленным на коррекцию последствий приема матерью варфарина, является использование инфузий свежезамороженной плазмы (введение посредством кордоцентеза), поскольку для плода биодоступность витамина К при приеме матерью составляет порядка 1/20 (5%) полученного матерью.

Среди рекомендаций по лечению перинатального инсульта, относящихся к классу II, фигурируют следующие:
1) новорожденным с инсультом целесообразно проводить лечение дегидратации и анемии (рекомендации класса Па, уровень доказательности С);
2) у индивидов с перинатальным инсультом целесообразно использовать методы реабилитации и постоянной физической терапии — с целью уменьшить выраженность неврологической дисфункции (рекомендации класса Па, уровень доказательности В);
3) индивидам с мутацией MTHFR (ген метилентетрагидрофолат-редуктазы) целесообразно назначение фолатов (фолиевой кислоты) и витаминов группы В — с целью нормализовать уровни содержания гомоцистеина (рекомендации класса Па, уровень доказательности С);
4) целесообразно удаление интрапаренхиматозной гематомы с целью снижения значительно повышенного внутричерепного давления, хотя неизвестно, улучшает ли подобный подход исход инсульта (рекомендации класса Па, уровень доказательности С);
5) у отдельных новорожденных с тяжелыми тромбофилическими нарушениями, множественными церебральными или системными эмболами, а также в случаях с клиническими или радиологическими признаками нарастающего тромбоза церебрального синуса (несмотря на поддерживающее лечение) может рассматриваться вопрос о проведении антикоагуляционной терапии низкомолекулярным или нефракционированным гепарином (рекомендации класса IIb, уровень доказательности С).

В связи с отсутствием общепринятой терапии инсультов у новорожденных особую роль приобретает пептидный биорегулятор кортексин, обладающий нейропротективными, противосудорожными, нейрометаболическими, ноотропными и иными терапевтическими эффектами. Кортексин — один из немногих препаратов, не имеющий возрастных ограничений и сравнительно давно использующийся неонатологами и детскими неврологами в различных клинических ситуациях. Его применение (в стандартной дозировке — 0,5 мг/кг внутримышечно) может быть предусмотрено в остром и восстановительном периодах инсульта у детей любого возраста.

- Читать "Прогноз инсульта у новорожденного"

Оглавление темы "Неврология":