Лечение эпилептического статуса у детей. Схема

В 1980 г. на Международном симпозиуме, посвященном эпилептическому статусу, прозвучало единодушное мнение о том, что ЭС — это экстренная ситуация, требующая поддержания дыхания и других жизненно важных функций, а также специфического противо-судорожного лечения, которые необходимо осуществлять параллельно с выяснением этиологии. Участники Симпозиума прежде всего рекомендовали врачам не пользоваться не известными им препаратами.

В качестве препарата выбора для взрослых предложен фенитоин, ударную дозу которого надо вводить внутривенно. Первым может быть также диазепам, но его не следует водить после фенобарбитала. Если первая стадия лечения не дала желаемого результата, предлагается прибегнуть к паральдегиду. У детей ударные дозы фенобарбитала внутривенно как будто бы несколько эффективнее фенитоина, однако это утверждение основано исключительно на клиническом опыте.
По общему мнению, самая частая ошибка при лечении эпилептического статуса — недостаточность первой ударной дозы и ожидание повторения судорог прежде чем ввести необходимую дозу.

Чтобы охватить весь спектр мероприятий, коротко скажу о мерах первой помощи. Судороги, развивающиеся у детей дома или в школе, в большинстве случаев быстро прекращаются самопроизвольно и лишь отдельные эпизоды прогрессируют до эпилептического статуса.

Поэтому я рекомендую родителям организовать транспортировку ребенка в приемный покой, если судороги продолжаются больше 10 мин, имея в виду возможность начать лечение и прекратить судороги прежде чем они продлятся более 20—30 мин. Генерализованные и частичные двигательные судороги у наблюдателя вызывают страх, но профессионал должен думать и действовать методично. Ребенка не надо крепко держать, поскольку это может привести к травме (например, перелому длинных трубчатых костей).

Его следует положить на плоскую поверхность и подложить под голову подушку или свернутое пальто, чтобы голова не билась об пол, и тем ограничиться. Если зубы не плотно сомкнуты, между ними надо проложить что-нибудь мягкое, чтобы предотвратить прокусывание языка, губ, щек и повреждение самих зубов. Удерживать рот открытым с помощью твердых предметов (например ложки, шпателя) не следует, так как это только приведет к травме.

лечение эпистатуса

Голову и тело ребенка надо слегка приподнять в положение Тренделенбурга и повернуть на бок, чтобы слюна свободно вытекала из полости рта и не мешала дыханию. Тщательное наблюдение за судорогами и их хронометрирование помогают поставить диагноз. Экстренные мероприятия при эпилептическом статусе преследуют следующие цели:
1) обеспечить достаточную оксигенацию мозга, дыхание и сердечную деятельность;
2) как можно быстрее прекратить клиническую и электрическую судорожную активность;
3) предотвратить повторение судорог;
4) выявить такие провоцирующие факторы, как гипогликемия, нарушение баланса электролитов, снижение концентрации противо-судорожного препарата в крови, инфекция, повышенная температура тела;
5) откорректировать метаболические сдвиги;
6) предотвратить системные осложнения;
7) глубже оценить причину эпилептического статуса и предпринять соответствующее лечение.

Убедившись в развитии у ребенка эпилептического статуса, необходимо немедленно оценить функцию дыхания и сердца, сосчитать частоту сердечных сокращений и дыхания, измерить артериальное давление, прибегнуть к аускультации, убедиться в проходимости дыхательных путей, определить газовый состав крови и при необходимости отсосать секрет из дыхательных путей.

Даже если при поступлении в приемный покой больной спонтанно дышит, у него уже может быть гипоксия с дыхательным метаболическим ацидозом, обусловленная остановкой дыхания, аспирацией или торможением дыхательного центра. Необходимость в искусственной вентиляции определяется не только состоянием дыхания в момент доставки в приемный покой, но и способностью сохранить его нормальным при последующих судорогах и внутривенном введении противосудорожных препаратов, так все они в некоторой мере тормозят дыхание. В случае неврологической депрессии лучше прибегнуть к интубации и поддержке дыхания, что, возможно, снизит заболеваемость в последующем.

Быстрая оценка жизненно важных функций и общий неврологический осмотр помогают установить причину эпилептического статуса. Надо взять кровь для определения уровней глюкозы (полосками декстростикс и в лаборатории), кальция, электролитов, противосудорожных препаратов, для клинического анализа, посева, вирусологических и токсикологических исследований. Аналогичные тесты следует поставить с мочой.

По возможности кровь лучше взять из того же катетера, который введен для инфузионной терапии. Основой последней целесообразно избрать 5% раствор декстрозы в 0,5% или физиологическом солевом растворе, количество которого определяется с учетом температуры тела, отсасываемой из дыхательных путей жидкости, а добавки — в соответствии с результатами биохимического анализа. Ограничить поступление жидкости приходится редко, только когда больной уже перегружен. Тотчас после установки внутривенной системы нужно одномоментно ввести 25—50% раствор глюкозы из расчета 0,5—1 г глюкозы на 1 кг массы тела (2—4 мл/кг 25% раствора или 1—2 мл/кг 50% раствора).

Учитывая высокую частоту у грудных детей фебрильного эпилептического статуса, обусловленного инфекционным поражением ЦНС, показана ранняя люмбальная пункция, но ее не обязательно делать в начальной фазе стабилизации. Как неоднократно отмечалось, у маленьких детей с сепсисом или неврологическими нарушениями, даже при гнойном менингите редко бывают такие симтомы, как ригидность затылка. Не врач, занятый только больным, но кто-либо из персонала должен собрать короткий анамнез, обратив особое внимание и точно отметив, вводились ли уже какие-либо препараты и в каком количестве.

Если решено обойтись без искусственного дыхания, обеспечьте подачу кислорода через рот. Важное значение имеет уход, включающий пристальное наблюдение, частую смену положения тела и отсасывание из дыхательных путей. При возможности лучше всего прибегнуть к постоянной записи ЭКГ и другим мерам интенсивного постоянного контроля.

Как при начальном, так и при последующем лечении эпилептического статуса очень помогает постоянная запись ЭЭГ. Она служит основой для классификации и дает указания на причины судорог. Постоянная запись ЭЭГ больным с предположительным диагнозом эпилептического статуса позволила мне наблюдать электрографический статус при отсутствии соматических симптомов и, наоборот, чисто истерические приступы.

Выбор оптимального фармакологического препарата не однозначен во всех случаях. Если известно, что больной находится на поддерживающей противосудорожной терапии либо уже получал маленькие дозы фенитоина или фенобарбитала, лучше всего начать с увеличения его дозы до полной ударной. Теоретически предпочтительнее те препараты, которые быстрее всего концентрируются в мозге до необходимого уровня при наименьшем побочном системном влиянии.

- Читать "Диазепам в лечении эпилептического статуса у детей: эффективность, осложнения"

Оглавление темы "Эпилептический статус у детей":
  1. Механизмы развития эпилептического статуса у детей. Патогенез
  2. Прогноз эпилептического статуса у детей. Исходы
  3. Лечение эпилептического статуса у детей. Схема
  4. Диазепам в лечении эпилептического статуса у детей: эффективность, осложнения
  5. Фенобарбитал в лечении эпилептического статуса у детей. Эффективность, осложнения
  6. Фенитоин в лечении эпилептического статуса у детей. Эффективность, осложнения
  7. Паральдегид в лечении эпилептического статуса у детей. Эффективность, побочные эффекты
  8. Лидокаин, вальпроевая кислота в лечении эпилептического статуса у детей. Эффективность
  9. Несудорожный эпилептический статуса у детей: диагностика, лечение
  10. Значение эпилептический статуса у детей: течение, рекомендации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: