Лечение ребенка в коме. Рекомендации

Лечение ребенка в коме. Рекомендации

Лечение ребенка в коматозном состоянии всегда ставит врача в экстремальные условия. Ниже дана последовательность мероприятий, которой следует придерживаться:
1) поддержание оптимальной частоты сердечных сокращений, системного артериального давления и дыхания;
2) коррекция уровня сахара в крови, кислотно-щелочного состояния, баланса воды и электролитов;
3) лечение гипо- или гипертермии;
4) снижение ВЧД;
5) введение противосудорожных препаратов при судорогах неметаболического генеза.

К неотложным вмешательствам относятся мероприятия, направленные на коррекцию и поддержание жизненно важных функций — дыхания, сердечных сокращений и артериального давления. Определяется проходимость дыхательных путей, а при клинических симптомах дыхательной недостаточности (диспноэ, гиповентиляция, цианоз) больного интубируют и переводят на искусственное дыхание.

Остановка сердца или аритмия с гипотензией требуют сердечно-легочной реанимации, которая должна проводиться специализированной бригадой кардиопульмонологов.

При шоке, возникающем вторично вследствие кровопотери, незамедлительно восстанавливают объем циркулирующей жидкости с помощью коллоидных препаратов, плазмы или цельной крови. При шоке, связанном с нарушением сердечной деятельности или параличом периферических сосудов, лучше всего использовать вазоактивные препараты (дофамин, норадреналин, метараминол).

Гипертензия также требует быстрого введения сосудорасширяющих средств (нитропруссид натрия, диазоксид, гидралазин). При гипотермии (температура тела ниже 35°С) применяют теплое одеяло, тепловое излучение или термостат (Isolette), в случае гипертермии (температура тела выше 38°С) ректально вводят жаропонижающие, а при необходимости применяют охлаждающий матрац.

В вену быстро вводят катетер или иглу и берут кровь для биохимических исследований, указанных выше, и налаживают внутривенное введение жидкостей. С помощью теста Декстростикс определяют уровень сахара в крови. При подозрении на гипогликемию внутривенно струйно вводят 25—50% раствор глюкозы (0,5—1 г на 1 кг массы тела), а затем 10— 15% раствор глюкозы со скоростью 7—8 м'г на 1 кг в 1 ч.

Для стабилизации уровня глюкозы в крови необходимо струйно ввести глюкозу. При гипергликемии вначале внутривенно одномоментно вливают простой инсулин (0,1 ЕД на 1 кг массы тела) с последующим капельным введением со скоростью 0,1 ЕД на 1 кг в 1 ч. Не все гипергликемические состояния, даже сопровождающиеся кетоацидозом, имеют диабетическое происхождение; их причиной могут послужить голодание, органическая эпидемия и отравление салицилатами или теофиллином. Гипергликемия также наблюдается при гипернатриемической дегидратации.

Нарушение водного, электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния требует незамедлительной коррекции. При дегидратации в зависимости от клинических и лабораторных данных вводят соответствующие жидкости и растворы электролитов. При первичном дыхательном ацидозе и алкалозе лучше всего перевести больного на искусственное дыхание, особенно если нарушена функция сердца. Снижение рСО2 в артериальной крови до 25 мм рт. ст. обычно неопасно, но давление ниже этого уровня требует регулировки респиратора. При первичном метаболическом ацидозе или алкалозе вводят соответствующий объем жидкостей и растворов электролитов.

При тяжелом метаболическом ацидозе (рН меньше 7,1—7,2) внутривенно вливают раствор натрия бикарбоната (2 мэкв НСО3- на 1 кг массы тела в 1 ч) при условии адекватной вентиляции, препятствующей накоплению чрезмерного количества двуокиси углерода. Слишком быстрая коррекция системного метаболического ацидоза иногда ухудшает неврологическое состояние вследствие различий рН в крови и СМЖ.

Часто наблюдаемые у детей в коматозном состоянии судороги могут быть обусловлены структурными или метаболическими нарушениями. Кроме того, эпилепсия как таковая и послесудорожное торможение иногда служат первичной причиной нарушения сознания. Судороги при заболеваниях неметаболического происхождения, поражающих мозг, требуют введения противосудорожных препаратов; из них наиболее эффективны фенобарбитал и фенитоин, которые действуют длительно и наименее токсичны в терапевтических дозах. Из этих двух препаратов лучший, по-видимому, фенитоин, так как он не обладает седативным действием.

К тому же барбитураты не показаны больным при гипоксемии и ацидозе, так как их седативное действие в этой ситуации может усугубить сердечно-легочные нарушения. Больным, ранее не получавшим противосудорожные препараты, фенобарбитал и фенитоин вводят внутривенно в дозе 15 кг на 1 кг массы тела медленно на протяжении 15—30 мин. Поддерживающая доза составляет 5—8 мг на 1 кг массы тела в сутки под контролем уровня противосудорожных препаратов в плазме. Лечение эпилептического статуса описано в гл. 10.

При судорогах, вызванных такими системными метаболическими нарушениями, как дисбаланс воды, электролитов, сдвиг кислотно-щелочного равновесия, оптимальный способ лечения — быстрое восстановление этих показателей. Иногда судороги продолжаются, несмотря на быструю коррекцию системных расстройств, или заболевание таково, что чрезмерно агрессивная терапия усиливает вторичные неврологические проявления (например, гипернатриеми-ческая дегидратация).

В этом случае для лечения постоянной или рецидивирующей судорожной активности лучше всего использовать седативные препараты, особенно диазепам или фенобарбитал. Подобные препараты также подавляют характерные для метаболической энцефалопатии бред и возбуждение.

Ниже перечислены важные, но часто не выполняемые мероприятия интенсивной терапии при коме:
1) больной должен находиться в постели лежа на боку или в полуприподнятом положении (положение Тренделенбурга). По крайней мере через каждый час поворачивать больного;
2) уменьшить действие внешних раздражителей; следует избегать яркого освещения, громких звуков, а также чрезмерных тактильных раздражений, кроме тех случаев, когда это абсолютно необходимо для лечения;
3) ввести катетер Фолея в мочевой пузырь;
4) постоянно обеспечивать инфузионную терапию;

5) для регистрации давления крови, а также содержания газов в крови в артерии и центральные вены ввести катетеры;
6) защита слизистой оболочки открытых глаз глазными мазями и повязками;
7) применять эндотрахеальную трубку с мягкой манжеткой; воздух или смесь газов увлажнять; часто, но осторожно отсасывать слизь;
8) ввести назогастральный зонд и периодически медленно отсасывать содержимое.

Как только после соответствующих неотложных мероприятий состояние больного стабилизируется, необходимо продолжить медицинское обследование для постановки окончательного диагноза и разработки программы лечения.

По понятным причинам, обзор весьма краткий и не полностью раскрывает сложные проблемы, с которыми сталкивается врач при лечении больных в коме. Оптимальное лечение детей с неврологическими нарушениями невозможно без постоянного накопления знаний и опыта. Заинтересованным читателям мы настоятельно рекомендуем гораздо более обширную и прекрасно написанную монографию о ступоре и коме Plum и Posner.

- Читать "Синдром Рейе у детей: эпидемиология, исход"

Оглавление темы "Неврологическая патология у детей":