Лечение детей стероидами. Дозировки глюкокортикоидов

Лечение детей стероидами. Дозировки глюкокортикоидов

В коре надпочечников можно выделить три функциональные зоны. Самая наружная зона продуцирует альдостерон, обладающий минералокортикоидной активностью стероид, который регулирует баланс натрия и внеклеточной жидкости, повышая реабсорбцию натрия из почечных канальцев и других отделов организма в обмен на калий и водород. Секреция альдостерона стимулируется в основном ренином, ангиотензином и в меньшей степени повышенной концентрацией калия или сниженной концентрацией натрия в крови.

Средняя зона коры надпочечников секретирует глюкокортикоиды, главным образом кортизол, который является основным продуктом секреции коры надпочечников вообще. Глюкокортикоиды обеспечивают защиту организма при стрессовых ситуациях, по-видимому, поддерживая реакцию сосудов на катехоламины, а также повышая уровень глюкозы в крови, усиливая катаболизм белков и регулируя скорость клубочковой фильтрации и тем самым и экскрецию воды.

Секреция глюкокортикоидов в свою очередь контролируется в основном гипофизарным АКТГ. Самая внутренняя зона коры надпочечников синтезирует предшественники половых гормонов, которые определяют рост волос как вторичный половой признак, но мало влияют на половую функцию. Секреция половых стероидов регулируется предполагаемым, но пока не выделенным гипофизарным фактором — гормоном, стимулирующим надпочечниковые андрогены, или, возможно, АКТГ.

Природные глюкокортикоиды обладают менее выраженным минералокортикоидным действием, а минералокортикоиды могут обладать свойствами глюкокортикоидов, но их обычно классифицируют в соответствии с основным физиологическим эффектом. Эти гормоны действуют не мгновенно, так как являются стероидами, механизм действия которых заключается в медленной индукции ферментов после прямого взаимодействия с клеточной ДНК, а не с быстродействующими рецепторами клеточной поверхности клеток, активирующими цАМФ.

В настоящее время в медицине нашли широкое применение многие природные и синтетические кортикостероиды. Их используют в качестве физиологических заменителей эндогенного кортизола, когда имеется недостаточность последнего (например, при болезни Аддисона, адреногенитальном синдроме), а также часто в фармакологических дозах благодаря их противовоспалительным свойствам. Длительная физиологическая заместительная терапия этими лекарствами обычно не дает побочных эффектов.

В то же время лечение детей фармакологическими дозами по поводу аллергии, воспаления или злокачественного процесса нередко тормозит рост и вызывает развитие кушингоидных черт, а также сопровождается такими хорошо известными побочными последствиями, как остеопороз, пептические язвы, гипокальциемия, псевдоопухоль мозга, снижение сопротивляемости инфекции, диабет, отеки, артериальная гипертензия, миопатия, изменения настроения, катаракты, повышение внутриглазного давления и другие офтальмологические осложнения.

В фармакологических дозах глюкокортикоиды непосредственно тормозят стимулируемое продуцирование АКТГ гипофизом и потому могут вызвать атрофию коры надпочечников, выраженность которой пропорциональна активности кортикостероида и длительности его введения .

Кортикостероиды подразделяются на две основные категории:
1) кортизол — природное соединение, соответствующее нормальному клеточному кортикостероидному рецептору, и
2) все другие природные и синтетические стероиды, которые, чтобы соединиться с кортикостероидным рецептором и проявить свое биологическое действие, должны быть подвергнуты определенной модификации.

Когда требуется быстрое действие, препаратом выбора является кортизол. Однократная доза кортикостероида, в том числе и большая, в общем безвредна и даже лечение высокими (но не крайними) дозами в течение нескольких дней вряд ли окажет неблагоприятное воздействие в отсутствие специфических осложнений. Однако если кортикостероидная терапия длительна или превышает эквивалент простого замещения, частота осложнений и потенциально летальных последствий пропорционально возрастает.

Соответственно внезапное прекращение длительного лечения большими дозами кортикостероидов чревато угрожающей жизни недостаточностью надпочечников, поэтому такое лечение и его прекращение следует периодически корректировать в соответствии со стадией и активностью данного заболевания. В большинстве случаев «эквивалентные дозы» надпочечниковых стероидов определены на основании противовоспалительного и другого неэндокринного их действия на взрослых. В то же время применительно к детям, для которых физиологичен рост, обычно применяемые препараты стероидов могут оказывать более активное действие, чем необходимо.

Так, например, противовоспалительная активность преднизона в 4 раза выше, чем кортизола, но вместе с тем преднизон в 8 раз сильнее кортизола тормозит рост.

Физиологическая заместительная терапия стероидами

Поддерживающая терапия стероидами. В норме надпочечники секретируют в сутки 12±3 мг кортизола на 1м2 поверхности тела. Учитывая неполную всасываемость в желудочно-кишечном тракте, доза препаратов, принимаемых внутрь, должна быть в 2 раза больше, т. е. 25 мг/м2/сут. Стероиды короткого действия (например, таблетки ацетата кортизона) следует назначать дробными дозами — минимум 2 раза/сут. Суточную дозу препаратов длительного действия (например, преднизон, дексаметазон) можно делить на 2 приема.

Стресс стероидами. В условиях стресса, каковыми являются, например, температура тела выше 38°С, наркоз, секреция кортизола обычно повышается в 3—5 раз по сравнению с нормой; соответственно минимум в 3 раза надо увеличивать и дозу экзогенного стероида (т. е. 45 мг/м2/сут парентерально или 75 мг/м2/сут внутрь) в период острого стресса. При адрена ловом кризе надо вводить внутривенно сукцинат натрия гидрокортизона (Solu — Cortef), как указано ниже.

Подготовка к операции стероидами. За 36—48 ч до операции и затем каждые 12 ч надо вводить внутримышечно «стрессовую» дозу ацетата кортизона (45 мг/м2) так, чтобы на момент операции пришелся максимальный эффект, складывающийся из 18-часового пика активности и 48—72-часовой продолжительности действия препарата. Либо во время введения в наркоз можно внутривенно ввести «стрессовую» дозу (45 мг/м2) гидрокортизона натрия сукцината и еще капельно вливать 100 мг/м2/сут. «Стрессовую» дозу следует сохранить в течение 2—3 сут после операции, а затем вернуться к поддерживающей терапии.

Фармакологическое применение стероидов. В отсутствие общепринятых схем фармакологического введения стероидов при хронических воспалительных заболеваниях предлагаем следующие эмпирические рекомендации: преднизон или иреднизолон по 1—2 мг/кг/сут в 2— 4 приема; дексаметазон по 0,1—0,2 мг/кг/сут в 2—4 приема. Во время вирусных инфекций дозу следует снижать до «стрессовых» уровней. Перед хроническим лечением фармакологическими дозами кортикостероидов обязательно следует сделать кожные туберкулиновые пробы.

Отмена кортикостероидов. Если больного в течение более 14 дней лечили «стрессовыми» или фармакологическими дозами глюкокортикоидов, отменять последние следует постепенно. Дозу надо снижать вдвое каждые 3—4 дня до достижения заместительного физиологического уровня (25 мг/м2/сут внутрь). Затем дозу снижают вдвое каждые 2 нед эквивалентно 5 мг кортизола еженедельно. Каждый больной, получавший фармакологическую дозу глюкокортикоидов дольше 14 дней, в течение следующего года во время стресса должен принимать «стрессовую» дозу (75 мг/м2/сут внутрь) кортизола или ее эквивалент.

Учитывая трудность постепенной отмены фармакологических доз преднизона и дексаметазона по предложенной схеме, проще вначале отменить эти препараты, заменив их эквивалентной дозой ацетата кортизона, принимаемой внутрь 2—3 раза/сут, а затем постепенно снижать дозу последнего.

В период отмены стероидов важно не пропустить симптомы недостаточности функции коры надпочечников (слабость, боли в мышцах, шум в ушах, гипогликемия, артериальная гипотензия) и при их появлении повысить дозу, а затем снижать ее медленнее.

- Читать "Лечение детей минералкортикоидами. Дозировки дезоксикортикостерона (ДОКСА)"

Оглавление темы "Патология головного мозга у детей":