Критерии смерти мозга у детей. Диагностика

Критерии смерти мозга у детей. Диагностика

Множество аргументов можно привести в пользу того, что смерть вообще является в действительности смертью мозга и что в правовом отношении во всех случаях «индивидуум с подтвержденным необратимым прекращением функционирования всего мозга, в том числе и ствола, мертв». В прошлом смерть мозга констатировали главным образом на основании длительного отсутствия спонтанного кровообращения и дыхания.

Однако с развитием в течение последних 25 лет отличных методов искусственного поддержания сердечно-легочной деятельности смерть (необратимое прекращение всех функций мозга) следует констатировать на основании проверки функции мозга.

Впервые удовлетворительные критерии для констатации смерти мозга были опубликованы в 1968 г. и получили известность под названием «гарвардские критерии». С тех пор сообщены результаты самых разнообразных исследований, касающихся смерти мозга. Недавно Президентская комиссия по изучению этических проблем медицины, биомедицины и поведения суммировала современные подходы к определению смерти мозга.

Под названием "Руководство по констатации смерти" Президентская комиссия в нескольких публикациях представила свои выводы с дополнительными комментариями.

Большинство работ, посвященных смерти мозга, были сосредоточены на необходимости быстрого принятия окончательного решения, чтобы можно было трансплантировать органы умершего. Вполне очевидно, что это относится к старшим детям и взрослым в большей мере, чем к маленьким и грудным детям.

Что касается смерти мозга у грудных и маленьких детей, то критерии ее все еще не определены. В сообщении Президентской комиссии предложенные критерии считаются адекватными для детей старше 5 лет, однако выбор в качестве порогового 5-летнего возраста был условным. Отсутствие критериев для детей моложе 5 лет связано не с тем, что их нельзя сформулировать, а с отсутствием систематического сбора, анализа и публикации данных.

Определенное значение имеет также тот факт, что у маленьких детей как клиническое обследование, особенно стволовых функций, так и выполнение подтверждающих тестов (например, электроэнцефалография и изотопное сканирование) затруднено. Как только прояснились критерии для детей старше 5 лет, отпала необходимость в ЭЭГ и артериографии для подтверждения смерти коры при сохранении рефлексов ствола мозга, так как при наличии последних ни один из критериев не позволяет констатировать смерть мозга.

В Великобритании отсутствие стволовых функций в течение 12—24 ч при наличии известной «адекватной причины» считается критерием смерти мозга. К адекватным причинам обычно относят тяжелое травматическое повреждение мозга, обширное кровоизлияние в мозг, опухоль и абсцесс мозга. Возможность подтверждения этих четких причин с помощью КТ привела к тому, что в Великобритании принято (и Президентская комиссия поддерживает это) констатировать смерть мозга при наличии подобной причины без какого-либо другого подтверждения отсутствия корковой функции.

Однако когда речь идет о детях моложе 5 лет, то при отсутствии утвержденных критериев смерти мозга целесообразно, по-видимому, тщательно исследовать функции ствола мозга и проводить тестирование (особенно с помощью ЭЭГ) функции коры в каждом случае глубокой комы, чем бы она ни была вызвана. Такие исследования затем можно повторять через определенные промежутки времени, пока не наступит выздоровление, стабильное состояние или смерть мозга.

Отсутствие стволовой функции можно надежно установить клинически путем тщательного неврологического обследования в сочетании с определенными приемами, позволяющими подтвердить прекращение спонтанного дыхания. Клиническое обследование должно, в частности, включать проверку окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов. Первый вызывается движением головы, второй — вливанием ледяной воды в уши.

Если эти действия не сопровождаются никакими движениями глазных яблок, значит рефлексы отсутствуют. Довольно легко определить также отсутствие зрачковых реакций при зрачках среднего размера или их стойком расширении. Труднее констатировать отсутствие спонтанного дыхания. Судя по опыту, накопленному на старших детях и взрослых, отсутствие спонтанного дыхания можно надежно установить, не причиняя дополнительного ущерба мозгу, следующим приемом.

После принудительной вентиляции легких в течение 10 мин чистым кислородом или смесью кислорода с двуокисью углерода аппарат искусственного дыхания отключают на 10 мин, в течение которых кислород поступает пассивно. За это время раСО2 достигает уровня, достаточного для стимуляции дыхательного центра, если он функционален, но концентрация кислорода не снижается до такой степени, чтобы возникла угроза аноксии мозга. Для детей 10-минутное наблюдение кажется несколько чрезмерным, однако такое впечатление создается потому, что раньше больного отключали от аппарата без предварительного повышения концентрации кислорода и гипервентиляции. Во всяком случае вполне реально предусмотреть взятие пробы артериальной крови для определения ее газового состава.

Тогда принудительную вентиляцию можно прервать на 5 мин, определив газовый состав артериальной крови, подтвердить эффект, а затем удлинить период до 7, 8 или 10 мин.

Клинические данные о прекращении функционирования ствола мозга можно дополнить исследованием вызванных реакций, так как при отсутствии стволовых функций будут отсутствовать слуховые вызванные реакции, а соматосенсорные вызванные реакции окажутся нарушенными. Это также более сложные тесты, но постепенно ки дыхания и сердечной деятельности, ЭЭГ является отличным прогностическим критерием. Если на ЭЭГ, снятой в течение 24 ч после повреждения мозга и развития комы, имело место диффузное замедление, в частности тета-волн, ребенок часто выздоравливал.

При выраженном диффузном замедлении дельта-волн выздоровление было менее вероятным, но многие дети остались живы, хотя, как правило, с поражением мозга. Вместе с тем все дети, у которых на ЭЭГ, записанной в первые 24 ч после аноксиче-ского повреждения, отмечалось так называемое залповое торможение или электрическая активность мозга отсутствовала (электрическое молчание), умерли.

В немногих сообщениях речь шла будто бы о признаках биологической активности на ЭЭГ, записанной непосредственно перед смертью со скальпа больных, у которых на аутопсии находили полный аутолиз коры мозга; однако тщательный анализ показал, что изменения на ЭЭГ, принимаемые за показатели биологической активности мозга, почти наверняка являются артефактами. Чаще всего источником артефактов служат мышцы, влияние которых можно исключить, записывая ЭЭГ на фоне сукцинилхолина или бромида панкурониума.

В числе других тестов на функцию коры можно назвать артериографию сосудов мозга: отсутствие тока крови к коре расценивается как признак нефункциональности последней. В опытных руках столь же адекватным является аналогичный тест на кровообращение с однократным введением изотопов и сцинтиллирующим сканированием .

При наличии перечисленных критериев прекращения функционирования коры и ствола мозга проблема констатации смерти мозга у грудных и маленьких детей (моложе 5 лет) сводится просто к вопросу о том, сколь длительное отсутствие функции позволяет с уверенностью утверждать, что мозг умер. Если не считать случаев передозировки наркотических препаратов, метаболических нарушений и гипотермии, в литературе ни разу не сообщалось о восстановлении функции мозга после ее тщательно подтвержденного отсутствия в течение 24 ч и больше, даже у грудных детей. Подобное утверждение наверняка относится к детям старше 2—3 мес. В отношении новорожденных и детей первых двух месяцев утверждать что-либо определенное невозможно ввиду недостаточности имеющейся информации.

Что касается детей старше 5 лет, то для них вполне приемлемы критерии смерти мозга, сформулированные Президентской комиссией.

Когда речь идет о грудных и маленьких детях, принято поступать следующим образом. При развитии глубокой комы, чем бы она ни была вызвана, следует предпринять тщательное неврологическое обследование, в том числе проверить стволовые рефлексы, и зафиксировать дату и время обследования. В это же время необходимо записать ЭЭГ. Затем стволовые рефлексы проверяются регулярно каждые 4 или 6 ч. Отсутствие рефлексов должен подтвердить второй исследователь, и в это время следует тем или иным способом проверить функцию коры. Самым простым и доступным способом является запись ЭЭГ, на которой в большинстве случаев будет электрическое молчание.

С момента исчезновения стволовых рефлексов и изоэлектричности ЭЭГ жизнь ребенка следует поддерживать в течение 24 ч, а затем повторить клинические тесты и ЭЭГ. Если ствол все еще не функционирует и мозг электрически неактивен, можно предпринять попытку вызвать спонтанное дыхание путем гипервентиляции кислородом с последующим отключением аппарата на 10 мин. Отсутствие спонтанного дыхания подтверждает смерть мозга. При малейшем сомнении в подобном решении или разногласии между исследующими реанимационные мероприятия можно продлить еще на 24 ч, а затем вновь повторить все тесты, включая ЭЭГ. Таким образом период всех функций мозга удлинится до 48 ч, безусловно достаточных для констатации смерти мозга во всех случаях.

Но если все же остаются какие-либо сомнения, тогда можно прибегнуть к ангиографии изотопному сканированию и исследованию вызванных потенциалов. Следует отметить, что все это, конечно, не относится к случаям глубокой гипотермии, выраженных метаболических нарушений и передозировке наркотических препаратов.

Учитывая отсутствие последовательно собранных и опубликованных наблюдений, большую пользу принесло бы тщательное обследование каждого больного и сопоставление с данными аутопсии, документирующими степень повреждения и деструкции мозга. Формулировка критериев имеет важное значение ввиду наличия некоторых курьезных данных о возможности поддерживать грудных и маленьких детей после смерти мозга дольше, чем взрослых. В большинстве случаев взрослых с умершим мозгом удается поддерживать не больше 7—8 дней, хотя имеется сообщение о поддержке в течение 2 мес.

Чтобы предотвратить столь бесполезные и дорогостоящие усилия, 48-часовой период отсутствия функции мозга можно использовать в качестве критерия смерти грудных и маленьких детей уже сейчас, но в перспективе с накоплением опыта он, вероятно, сократится до 24 ч, а возможно и больше. В настоящее время по крайней мепе в США электроэнцефалографическое оборудование имеют почти все 200-коечные больницы, не говоря о более крупных. Большинство клиник оборудованы также всем необходимым для ангиографического и радиопзотопного исследования мозга. При использовании этих возможностей и особенно при тесном взаимодействии с консультантами — педиатрами, невропатологами, нейрохирургами и электроэнцефалографистами констатировать смерть грудных и маленьких детей можно без особого труда и не опасаясь правовых отголосков.

- Читать "Значение компьютерной томографии в детской неврологии. Возможности"

Оглавление темы "Патология головного мозга у детей":