Клиника аутосомно-доминантных атаксий и их течение

Клиника аутосомно-доминантных атаксий и их течение

Клиническая картина прогрессирующих аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий чрезвычайно вариабельна и в значительной степени определяется характером генетического дефекта, лежащим в основе болезни у конкретного пациента. Чаще всего заболевание начинается на 3—5-м десятилетии жизни, хотя известны как более поздние формы, так и случаи с началом болезни до 20 лет и даже в детстве (в последнем случае обычно имеет место значительная тяжесть генетического дефекта и наследование болезни по мужской линии — эффект «отцовской передачи»).

Первым симптомом, как правило, бывает незаметно появляющаяся неловкость, неустойчивость при быстрой ходьбе и беге. Многие больные жалуются, что им стало трудно спускаться вниз по лестнице. Иногда в начальной стадии болезни проявления атаксии могут быть непостоянными. По нашим наблюдениям, нередко больной и его родственники не могут точно восстановить время начала болезни — настолько исподволь развивается симптоматика.

Спустя несколько лет у больного постепенно развивается развернутый атактический синдром, причем обычно шаткость при ходьбе и в пробе Ромберга остаются превалирующими симптомами, в основном и определяющими на протяжении всей болезни степень ин-валидизации пациента. Наряду с неустойчивостью и падениями при ходьбе при большинстве форм аутосомно-доминантных атаксий спустя 2—5 лет от начала болезни присоединяются неловкость и нарушение координации в руках, интенционный тремор конечностей, появляются затруднения в самообслуживании при одевании, приеме пищи, бритье и других манипуляциях, характерным образом нарушается почерк (макрография, неровность строк).

Достаточно рано появляются расстройства речи, которые чаще всего носят смешанный характер — речь по типу мозжечковой дизартрии; в отличие от рассеянного склероза, при аутосомно-доминантных атаксиях скандированная речь «в чистом виде» встречается сравнительно редко. В некоторых случаях у больных может наблюдаться своеобразный симптом - асинергия мимической мускулатуры с характерным «мозжечковым» гримасничанием.

Иногда заболевание может впервые проявиться не коодинаторными расстройствами, а другими симптомами, что существенно осложняет диагностику в начальной стадии болезни. В нашей практике были случаи, когда первым проявлением болезни становились тремор головы и рук, спастическая кривошея, судороги типа крампи и спастичность в ногах, двоение, снижение зрения вследствие дегенерации сетчатки.

Следует подчеркнуть, что в изолированном виде указанные разнообразные предшествующие симптомы обычно наблюдаются лишь в начальной стадии болезни, которая при этом может растянуться на многие годы (например, так бывает в случае развития изолированной слепоты при форме СЦА7). В любом случае у больных с течением времени неизбежно присоединяются клинические признаки мозжечковой атаксии, которая закономерно становится «ядром» клинической симптоматики.

При некоторых «чистых» вариантах аутосомно-доминантных атаксий прогрессирующий мозжечковый синдром остается практически единственным проявлением болезни, однако при большинстве описанных форм данных заболеваний весьма характерно сочетание атаксии с разнообразными дополнительными неврологическими проявлениями, свидетельствующими о мультисистемном характере нейродегенеративного процесса.

К таким дополнительным проявлениям относятся симптомы вовлечения пирамидного тракта (вплоть до формирования фенотипа спастической атаксии), экстрапирамидные расстройства в виде синдрома паркинсонизма или разнообразных гиперкинезов (таких как статокинетический тремор конечностей, туловища и головы, миоклонии, фокальные дистонические синдромы, хорсиформные и хореобаллические гиперкинезы), атрофия зрительных нервов, пигментная дегенерация сетчатки, периферическая полинейропатия, амиотрофии, снижение глубокой чувствительности и др.

В далеко зашедшей стадии болезни часто наблюдаются нарушения глотания и фонации, тазовые расстройства, деменция; в редких случаях описано присоединение генерализованных или парциальных эпилептических припадков, ортостатической гипотензии, фасцикуляций и т.д. Все вышеуказанные симптомы могут появляться в различных комбинациях и в различной последовательности, что зависит главным образом от характера повреждения конкретного гена у обследуемого пациента и его родственников.

Обычно при данных заболеваниях у больных из одной и той же семьи клиническая картина бывает достаточно сходной (преобладание межсемейного полиморфизма над внутрисемейным), однако в литературе неоднократно описана значительная вариабельность клинического синдрома даже среди родственников в пределах единой родословной. Наш опыт клинико-генстических сопоставлений при аутосомно-доминантных атаксиях показывает, что ведущей причиной внутрисемейного фенотипического полиморфизма является различная степень экспансии тринуклеотидных повторов, выявляемая у разных лиц и связанная с нестабильностью области повторов в гаметогенезе (что чаще имеет место при передаче гена по мужской линии).

Темп прогрессирования аутосомно-доминантных атаксий также является чрезвычайно вариабельным. При некоторых формах (особенно с «изолированным» вовлечением мозжечка) наблюдается весьма длительное течение, с медленным нарастанием симптоматики на протяжении 3-4 десятилетий. У таких больных иногда может иметь место видимая стабилизация состояния в течение длительного времени, так что сделать заключение о прогрессирующем характере синдрома можно лишь на основании анализа динамики состояния больного за многолетний период. Напротив, в других случаях может наблюдаться достаточно быстрое и даже подострое течение процесса, приводящее к фатальному исходу уже спустя несколько лет от момента появления первых симптомов.

Такой неблагоприятный сценарий реализуется обычно при значительной тяжести мутации и начале болезни в молодом (а иногда и детском) возрасте.

При всех формах аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий по мере прогрессирования болезни, на ее поздней стадии, пациенты постепенно перестают ходить и обслуживать себя, становятся прикованными к креслу или кровати, наступает глубокая инвалидизация, развивается кахексия. В большинстве случаев причиной смерти являются инфекционные осложнения, в том числе аспирационная пневмония на фоне развивающегося бульбарного паралича.

- Читать "Пример аутосомно-доминантной атаксии"

Оглавление темы "Аутосомно-доминантные атаксии":