Игольчатая электромиография (ЭМГ) у детей. Принципы

Раздражая повторно периферический нерв, исследуют сохранность нервно-мышечной передачи. У здоровых детей деполяризация аксона двигательного нерва распространится на все терминали аксона и приведет к выделению ацетилхолина в количестве, достаточном для деполяризации всех мышечных волокон, иннервируемых этими аксонами (т. е. двигательной единицы).

Нарушение нервно-мышечной передачи может быть результатом освобождения недостаточного количества ацетилхолина; такой пресинаптический механизм нарушения нервно-мышечной передачи имеет место при ботулизме, синдроме Итона — Ламберта, гипермагнезиемии, «отравлении» аминогликозидами. В то же время, если мышечные волокна как таковые неспособны захватывать ацетилхолин, освобожденный терминалями аксона, нервно-мышечная передача тоже оказывается недостаточной.

Приобретенная тяжелая миастения и некоторые проявляющиеся миастение.й врожденные формы патологии характеризуются дефектами мышечной рецепторной зоны. И пресинаптические, и постсинаптические нарушения нервно-мышечной передачи у детей обычно сопровождаются характерными реакциями на раздражение двигательного нерва с низкой частотой (2—5 Гц), а именно: снижением амплитуды вызванной реакции мышцы, которое отражает отсутствие передачи на некоторые мышечные волокна. Это обычно и выявляют с помощью ЭМГ.

Игольчатая электромиография дополняет стандартное ЭМГ-исследование. Введение тонкого игольчатого электрода прямо в мышцу позволяет записать электрофизиологические потенциалы последней в покое и при активации двигательных единиц. В норме в покое мышца, должна быть электрически нейтральной.

Спонтанная электрическая активность в покое в форме фибрилляций или положительных волн бывает при нейропатиях и миопатиях, когда в результате нестабильности мышечной мембраны или денервации имеет место повышенная чувствительность к циркулирующему в крови ацетилхолину.

Потенциал фасцикуляций наблюдается при поражениях периферических нервов и клеток передних рогов спинного мозга; они встречаются и в отсутствие определенного нервно-мышечного заболевания (доброкачественные фасцикуляций).

С началом сокращения мышцы регистрируется электрическая активность двигательных единиц. Амплитуда, продолжительность и форма регистрируемой кривой зависят от числа мышечных волокон в двигательной единице и от взаимодействия различпых компонентов двигательной единицы во времени. Высокоамплитудные, длительные потенциалы обычно бывают при нейропатиях, тогда как низкоамплитудные, сложные и полифазные потенциалы чаще бывают при миопатиях.

электромиография

Полезную информацию дает также частота разрядов двигательной единицы. Сила сокращения мышцы зависит от скорости разрядов отдельных двигательных единиц и общего числа двигательных единиц, участвующих в сокращении. При большнстве неврологических заболеваний число двигательных единиц, доступных для комплектования, уменьшено, отдельные единицы под давлением сокращения могут разряжаться очень быстро, давая характерную кривую на ЭМГ с ограниченным числом двигательных единиц, быстро разряжающихся при умеренном или сильном сокращении.

При миопатических заболеваниях число доступных двигательных единиц обычно остается нормальным, однако нарушена функциональная активность отдельных мышечных волокон в каждой двигательной единице. Это создает миопатический тип комплектования, заключающийся в быстром подключении второй, третьей и четвертой двигательных единиц при относительно слабом сокращении мышцы.

Чтобы разобраться в нервно-мышечном нарушении, требующем экстренного вмешательства (например, острый паралич, рабдомиолиз, нарушение дыхания предположительно или безусловно нервно-мышечной этиологии), поставить диагноз, а следовательно, и прибегнуть к оптимальной терапии, обычно необходимо произвести все 3 вида электромиографйческого исследования.

Следует, однако, особенно подчеркнуть, что данные ЭМГ должны рассматриваться только в комплексе с клиническим анамнезом и результатами физи-кального обследования.

Для интерпретации данных о скорости проведения необходимо сравнивать их с нормальными показателями, которые зависят от возраста. Скорости проведения по нервам у грудных и маленьких детей ниже, чем у здоровых взрослых людей. (У доношенного грудного ребенка скорости проведения по двигательным и чувствительным нервам составляют примерно 1/2 нормы для взрослых.)

По мере миелинизации периферических нервов скорость проведения постепенно нарастает и к 5 годам достигает нормальной для взрослых. По сравнению со старшими детьми и взрослыми у грудных детей также несколько «нарушена» нервно-мышечная передача. Это, однако, не отражается на результатах обычного исследования с помощью повторного раздражения.

Как врачи, обращающиеся к электромиографистам, так и сами электромиографисты должны учитывать ряд ограничений и диагностических ошибок, специфичных для детской популяции. Описанные выше исследования в лучшем случае неприятны, а бывают и болезненны. Младенцы, а также напуганные или умственно отсталые дети старшего возраста редко хорошо себя ведут во время электромиографического исследования. Но если старших детей ненастойчиво, правильно подготовить, исследование часто можно выполнить целиком.

Подготовка ребенка к ЭМГ должна включать короткое описание предстоящего исследования. Полезно продемонстрировать его на кукле, что помогает уменьшить страх и объяснить тест без пугающих терминов. В некоторых случаях, чтобы снять ЭМГ, приходится прибегать к седатации хлоралгидратом (40—50 мг на 1 кг массы тела). В экстренных ситуациях ЭМГ обычно записывают для оценки остро развившейся слабости, а седатация в таких случаях противопоказана.

Маленьких детей особенно пугает игольчатая электромиография. Болезненность сводится до минимума (но ни в коем случае не исключается) применением тонких и очень острых электродов. Анализу подлежат электромиографические потенциалы, записанные с мышцы в покое или в состоянии сокращения (произвольного или рефлекторного). В отдельных случаях кривая спонтанной активности покоящейся мышцы ребенка, находящегося в состоянии глубокой седатации, может послужить дополнением к ЭМГ, снятой вначале без седатации.

Игольчатая ЭМГ бывает утомительной, как для больного, так и для электромиографиста. По мере возможности необходимо произвести повторное обследование, когда «накал битвы» миновал.

Следует подчеркнуть, что не у всех больных этими заболеваниями будут все перечисленные типичные особенности. ЭМГ необходимо интерпретировать в комплексе с клиническим анамнезом, физикальными данными и результатами других лабораторных тестов. В большинстве случаев правильно выполненное исследование поможет подтвердить предположительный диагноз или отвергнуть другие дифференциально-диагностические возможности.
В то же время неправильно организованная и неточно выполненная электромиография чаще запутает картину, чем прольет на нее свет.

ЭМГ может дать ценную информацию о структурной и функциональной целостности периферической нервной системы, но случаи, требующие экстренной электромиографии, редки. Прибегая к ЭМГ с целью диагностики или оказания помощи в направлении лечения нервно-мышечных заболеваний, помните некоторые основные принципы:
1) ЭМГ — это не самостоятельное лабораторное обследование, а продолжение клинического. Как таковое оно должно быть индивидуализировано, чтобы отвечать на вопросы, касающиеся именно данного больного;
2) ни одна особенность ЭМГ не патогномонична для данной болезни. Самые разные нервно-мышечные нарушения могут давать практически одинаковую электрофизиологическую картину, и в то же время при одинаковых заболеваниях на разных стадиях или разной тяжести данные ЭМГ могут варьировать в широких пределах;
3) ЭМГ у детей связана с особыми техническими трудностями (8). Электромиографист, не имеющий достаточного опыта работы с детьми, может прийти к неправильным выводам;
4) решающим компонентом электромиографического исследования является совместное обсуждение направившим врачом и электромиографистом клинических проявлений и дифференциального диагноза. Это позволяет электромиографисту так спланировать исследование, чтобы получить максимальную информацию, причинив больному минимум неприятных ощущений.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Обследование детей в неврологии":
  1. КТ при болезни Нисимото у детей. Диагностика
  2. КТ при осложнениях шунтирования желудочков мозга у детей. Диагностика
  3. Сонография (УЗИ) головного мозга у детей. Диагностика
  4. КТ при спинальных нарушениях у детей. Диагностика
  5. Электроэнцефалография (ЭЭГ) при судорогах у детей. Диагностика
  6. Электроэнцефалография (ЭЭГ) при нарушениях сознания, коме у детей. Диагностика
  7. Электроэнцефалография (ЭЭГ) при нарушениях поведения детей. Диагностика
  8. Электроэнцефалография (ЭЭГ) при травме головы детей. Диагностика
  9. Электромиография (ЭМГ) у детей. Исследование скорости проведения по нерву
  10. Игольчатая электромиография (ЭМГ) у детей. Принципы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: