Эпизодическая атаксия 2-го типа - клиника, диагностика, лечение

Эпизодическая атаксия 2-го типа (MIM 108500) была описана, по-видимому, первой из всех форм эпизодических атаксий — в середине прошлого века, и с этого времени заболевание было выявлено в большом числе семей и изолированных случаев в различных популяциях мира (Gancher S.T., Nutt J.G., 1986). Альтернативные названия болезни: эпизодическая атаксия с нистагмом, ацетазолчувствительная эпизодическая атаксия.

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Типичный возраст начала симптоматики — от раннего детства до 20 лет. При эпизодической атаксии-2 у больных развиваются мозжечково-вестибу-лярные пароксизмы, сходные с таковыми при эпизодической атак-сии-1: острая атаксия, дизартрия, головокружение, тошнота, рвота, головная боль. Отличия заключаются в следующем:
а) у больных эпизодической атаксией-2 пароксизмы являются более длительными и могут продолжаться от получаса до нескольких часов и даже дней;
б) при эпизодической атаксии-2 в структуру приступа закономерно входит выраженный нистагм, а также (у половины больных) генерализованная мышечная слабость.

Острые эпизоды атаксии при эпизодической атаксии-2 провоцируются эмоциональными и физическими стрессами, лихорадкой и перегреванием организма, приемом алкоголя, кофе, а также пищи, богатой углеводами. Атактические приступы купируются ацетазоламидом (диакарбом) (Baloh R., Winder А.). Без лечения частота приступов может составлять от 3-4 в неделю до 1—2 в год.

В межприступном периоде у больных эпизодической атаксией-2 выявляется целый ряд постоянных неврологических симптомов: нистагм (особенно вертикальный, направленный книзу), нарушение плавных следящих движений глазных яблок, расстройства координации различной степени выраженности. С течением времени выраженность постоянных мозжечковых нарушений может нарастать, и на поздней стадии клиническая картина данной формы эпизодической атаксии начинает все больше напоминать клинику прогрессирующей аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксии 6-го типа (СЦА6).

В отдельных случаях у больных эпизодической атаксией-2 описаны также симптомы фокальной дистонии шеи и рук (в том числе во время атактических пароксизмов), эпилептические припадки, а у 10% больных бывают преходящие гемиплегические эпизоды — как при семейной гемиплегической мигрени (Jen J. et al.).

Еще одной особенностью эпизодической атаксии-2 является наличие миастеноподобных проявлений в виде повышенной утомляемости и генерализованной мышечной слабости, что может иметь место у части пациентов в конкретных семьях. Как уже было отмечено, мышечная слабость в 50% случаев может входить в структуру мозжечково-вестибулярных пароксизмов, в части случаев она может непосредственно следовать за пароксизмом и продолжаться 1—3 ч, однако слабость бывает и не связанной непосредственно с эпизодами атаксии. Иногда генерализованная мышечная слабость может на несколько лет предшествовать появлению атактических атак.

Течение болезни чрезвычайно вариабельно. Описано как полное прекращение атактических эпизодов и какой-либо другой симптоматики после 2-го десятилетия жизни, так и медленное неуклонное нарастание мозжечковой атаксии (даже при исчезновении острых пароксизмов), приводящее к перманентной инвалидизации через 15—30 лет от начала болезни.

Сходство поздней стадии эпизодической атаксии-2 с хронической формой СЦА6 усиливается частым обнаружением у больных эпизодической атаксией-2 атрофии червя мозжечка при использовании методов нейровизуализации (КТ, МРТ). Из других методов инструментальной диагностики следует отметить значимость электрофизиологического исследования (ЭМГ), при котором могут выявляться отдельные признаки нарушения нервно-мышечной передачи (Jen J.C, Baloh R.W.).

МРТ при гипоплазии червя мозжечка

Эпизодическая атаксия-2 обусловлена мутациями гена а1А-субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала (CACNL1A4) на хромосоме 19р13.1 (Ophoff R.A. et al.). Причем этот же ген, ответственен за аутосомно-доминантную спиноцеребеллярную атаксию 6-го типа — СЦА6. Дело заключается в том, что при данных аллельных заболеваниях имеют место различные по своему типу мутации: большинство случаев эпизодической атаксии-2 вызываются точковыми мутациями CACNL1A4, ведущими к обрыву трансляции (Ophoff R.A. et al., Denier С. et al.). В то же время, у больных СЦА6 имеет место экспансия тринуклеотидных CAG-повторов в данном гене (Zhuchenko О. et al.).

По мнению O. Zhuchenko с соавт., разные фенотипы атаксии при повреждении одного и того же гена CACNL1А4 обусловлены различным характером нарушения функции потенциалзависимого кальциевого канала у каждой категории больных. Недавно было показано, однако, что эти различия не носят принципиального характера: у некоторых больных с фенотипом эпизодической атаксии-2 заболевание может быть связано с небольшой степенью экспансии CAG-повторов в гене CACNL1A4 (20—23 копии повторов) (Jodice С. et al.).

Интересно отметить, что еще один тип мутаций в этом же гене, CACNL1A4 (точковые миссенс-мутации с заменой аминокислоты), обусловливает развитие совершенно особого и тоже пароксизмального аутосомно-доминантного заболевания — семейной гемиплегической мигрени (Ophoff R.A. et al.).

В некоторых случаях точковые мутации в гене CACNL1A4 могут приводить к манифестации «смешанных» фенотипов, представляющих собой комбинацию вышеуказанных неврологических проявлений — например сочетание эпизодической ацетазолчувствитсльной атаксии с эпизодической гсмиплегией (Jen J. et al.) или сочетание приступов ацетазолчувствительной гемиплегической мигрени с постоянной прогрессирующей атаксией (Ophoff R. et al., Battistini S.et al.).

Полиморфизм комбинаций различных острых пароксизмов и постоянных прогрессирующих неврологических расстройств при данных аллсльных заболеваниях связан, наиболее вероятно, с многообразием функций кальциевых каналов и особенностями их распределения в ЦНС (Battistini S. et al.). Возможность развития при эпизодической атаксии-2 отдельных симптомов миастенического характера свидетельствует также о значимости по-тенциалзависимого кальциевого канала в функционировании нервно-мышечного синапса.

Молекулярная диагностика эпизодической атаксии 2-го типа возможна в случае идентификации мутаций в гене CACNL1A4 у консультируемых лиц (Denier С. et al., Jen J.С. et al.). При этом на первом этапе ДНК-анализа целесообразно исключить экспансию тринуклеотидных CAG-повторов в гене CACNL1A4 в соответствии с протоколом, используемым для прямой ДНК-диагностики СЦА6. В процессе медико-генетического консультирования семьи необходимо принимать во внимание любые пароксизмальные неврологические расстройства у ближайших родственников обследуемого лица (мигрень, эпизоды преходящего гемипареза, приступы мышечной слабости, головокружений и т.п.), поскольку полиморфизм клинических проявлений эпизодической атаксии-2 может носить не только межсемейный, но внутрисемейный характер.

Препаратом выбора в лечении эпизодической атаксии 2-го типа является ацетазоламид (диакарб), назначаемый в суточной дозе 0,5-0,75 г. Азетазоламид эффективен более чем у 75% больных эпизодической атаксией-2, позволяя обычно полностью прекратить приступы атаксии (Gancher ST., Nutt J.G., Baloh R.W., Winder A.). Лечение при частых приступах проводится постоянно на протяжении как минимум 1-го десятилетия после установления диагноза.

Описано возвращение приступов атаксии уже спустя 48—72 ч после прекращения терапии ацетазоламидом. Предполагается, что положительный эффект ацетазоламида связан с изменением рН в ткани мозжечка, что способствует стабилизации мутантных кальциевых каналов (Jen J.С., Baloh R.W.). Следует иметь в виду, что наиболее значимым побочным эффектом длительного приема ацетазоламида является образование мочевых камней, которое может быть в значительной степени предотвращено регулярным употреблением соков цитрусовых. В последние годы предложен новый подход к лечению данного заболевания с использованием блокаторов калиевых каналов (4-аминопиридин и др.). Обсуждается целесообразность назначения антихолинэстеразных препаратов у больных эпизодической атаксией-2 в сочетании с миастеническими проявлениями.

- Читать "Эпизодическая атаксия 3-го типа - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Аутосомно-доминантные атаксии":
  1. Диагностика аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий
  2. ДНК-диагностика спиноцеребеллярных атаксий
  3. Лечение аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий. Лекарства
  4. Физическая реабилитация больных с аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксией
  5. Профилактика аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксии
  6. Эпизодическая атаксия 1-го типа - клиника, диагностика, лечение
  7. Эпизодическая атаксия 2-го типа - клиника, диагностика, лечение
  8. Эпизодическая атаксия 3-го типа - клиника, диагностика
  9. Эпизодическая атаксия 4-го типа - клиника, диагностика
  10. Эпизодическая атаксия 5-го типа - клиника, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: