Питание при дефектах бета-окисления митохондриальных жирных кислот (ДОМЖК)

Питание при дефектах бета-окисления митохондриальных жирных кислот (ДОМЖК) - принципы диеты

Основной целью диетотерапии при всех известных дефектах бета-окисления митохондриальных жирных кислот (ДОМЖК) является минимализация оксидации указанных жирных кислот посредством предотвращения голодания и обеспечения адекватного количества нежировых калорий. Эта терапевтическая стратегия обеспечивается оральным, энтеральным и/или парентеральным путем введения пищи.

Новорожденные с дефектами бета-окисления митохондриальных жирных кислот (ДОМЖК) более чувствительны к голоданию, чем пациенты с нарушениями оксидации коротко- и среднецепочечных ЖК. Поэтому все новорожденные и дети грудного возраста, страдающие дефектами бета-окисления митохондриальных жирных кислот, не должны обходиться без пищи более 4 ч.

Парентеральное питание строго показано при всех видах ДОМЖК (внутривенное введение жидкостей и глюкозы/декстрозы), если отсутствует возможность в их восполнении оральным путем на фоне развития инфекционного заболевания и/или острой стрессовой ситуации.

L-карнитин (per os — 50-300 мг/кг в сутки, внутривенно — 50-100 мг/кг в сут) назначается для предотвращения дефицита карнитина (и его снижения в крови), а также с целью усиления экскреции с мочой токсичных продуктов интермедиарного обмена МЖК (например, конъюгатов карнитина). При ряде ДОМЖК целесообразность применения карнитина остается дискутабельной.

Ограничение жирового компонента диеты считается показанным при состояниях, сопряженных с нарушениями окисления длинноцепочечных жирных кислот, но не изучено в других клинических ситуациях. Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) применяются при LCHADD, VLCADD и TFPD, но не назначаются пациентам с дефектами окисления жирных кислот с короткой и средней длиной углеродной цепи.

Дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (SCADD). Диетотерапия заключается в частом кормлении детей с использованием пищи с высоким содержанием углеводов. Непосредственно перед отходом ко сну рекомендуется использовать необработанный кукурузный крахмал (1 г/кг) в целях профилактики гипогликемии в ночное время. Прием рибофлавина (25 мг/сут) может способствовать уменьшению клинических проявлений SCADD, если не во всех генотипах, то в некоторых из них.

Короткоцепочечная 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназная недостаточность (SCHADD). Диетотерапия сходна с таковой при SCADD: частые приемы высокоуглеводистой пищи, назначение кукурузного крахмала перед отходом ко сну. Несмотря на соблюдение лечебной диеты у детей с SCHADD может развиться гиперинсулинемия, связанная с постприступной гипогликемией.

Нарушения карнитинзависимого транспорта ДЦЖК в митохондрии (дефекты транспорта карнитина, недостаточность карнитин-пальмитоил-трансферазы-1 — CPTI и карнитин-пальмитоил-трансферазы-2 — СРТII; недостаточность карнитин/ацилкарнитинтранслоказы). Принципы диетического лечения нарушений карнитинзависимого транспорта ДЦЖК: избегание голодания, частые кормления пищей с высоким содержанием углеводов, дотация карнитина, повышение уровня потребления жидкости и углеводов при болезни и стрессе. L-карнитин в качестве пищевой добавки используется при всех дефектах карнитинового транспорта (25-350 мг/кг в сутки).

Поскольку CPTI и СРТII2 обладают максимальной активностью в отношении 12-углеродных жирных кислот и умеренной — в отношении среднецепочечных жирных кислот (С8-С10), дотация СЦТ при недостаточности CPTI и СРТII не показана.

Дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCADD). Избегание голодания с использованием пищевых добавок с высоким содержанием углеводов в период болезни или подверженности стрессу позволяет предотвратить большинство эпизодов метаболической декомпенсации. Ряд авторов рекомендуют детям с MCADD потребление низкожировой диеты (с покрытием всего 30% общей пищевой энергии рациона за счет липидов), а также дотацию карнитина (ее эффективность не установлена).

Дотация карнитина может повреждать формирование среднецепочечных конъюгатов глицина (основной механизм экскреции потенциально токсичных среднецепочечных метаболитов).

Принципы диетотерапии трех следующих видов ДОМЖК (LCHADD, TFPD, VLCADD) сходны, хотя имеют ряд различий. Основной целью диеты при них является избегание голодания с обеспечением адекватного количества нежировых калорий. Содержание в крови длинноцепочечных гидроксиацилкарнитинов — важный показатель для контроля эффективности проводимой диетотерапии.

Дефицит длинноцепочечной 3-гидрокси-ацил-КоА дегидрогеназы (LCHADD). При нем практикуется ограничение алиментарного потребления ДЦЖК до 10% общего объема пищевой энергии. Дотация СЦТ обеспечивает альтернативный источник энергии, позволяющий обойти «энзиматический блок» и снизить уровень окисления ДЦЖК.

М.В. Gillingham и соавт. (2003) считают, что у детей, потребляющих порядка 10% необходимой пищевой энергии за счет ДЦЖК и 10-20% за счет СЦТ, отмечаются более выраженное снижение уровня гидроксилированного ацилкарнитина в плазме крови (в отличие от потребления большей пропорции ДЦЖК, чем СЦТ). У части детей с LCHADD отмечается специфический дефицит докозагексаеновой кислоты (ДГК, С22:6n-3).

Хотя в настоящее время не выяснено, является этот феномен следствием потребления низкожировой диеты или результатом нарушенного синтеза ДГК из ее предшественника (а-линоленовой кислоты), в указанной клинической ситуации принято осуществлять дотацию ДГК за счет ее концентрированных источников (при этом происходит нормализация содержания ДГК в плазме крови). Рекомендуемое дозирование ДГК для новорожденных и детей грудного возраста — 60 мг/сут. При следовании лечебной диете при LCHADD у детей возникает риск развития дефицита по жирорастворимым витаминам (вследствие ограниченного потребления длинноцепочечных жирных кислот). Регулярное потребление смесей на основе обезжиренного (коровьего) молока способствует адекватной обеспеченности детей витаминами А и D.

Эффективность и безопасность применения карнитина при нарушениях метаболизма ДЦЖК оправдана лишь при выраженной карнитиновой недостаточности.

Недостаточность 3-функционального белка (TFPD). Основа диетотерапии — ограничение жиров в рационе, а также избегание голодания. Как и при LCHADD и VLCADD, при TFPD существует риск дефицита эссенциальных жирных кислот (ЭЖК). Оптимальные источники ЭЖК, рекомендуемые к применению у детей с TFPD, представлены в разделе о дефиците очень длин-ноцепочечной ацил-КоА дегидрогеназы.

Потребление смесей на основе обезжиренного коровьего молока и прием поливитаминных препаратов остаются дополнительной, но важной частью терапевтической стратегии. Целесообразность приема карнитина при TFPD сомнительна.

Дефицит очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (VLCADD). Как и при двух описанных выше видах ДМОЖК, диета основана на избегании голодания и низком содержании жиров в рационе. Вследствие низкожировой диеты возникает риск дефицита эссенциальных жирных кислот.

Обеспечение 4% пищевой энергии за счет линолевой кислоты и 0,6% — за счет а-линолевой кислоты приводит к нормализации содержания ЭЖК в крови у детей с VLCADD. В этой связи необходимо стремиться к максимальному ограничению потребления насыщенных ДЦЖК, а в качестве пищевых источников эссенциальных ЖК использовать различные виды масел (соевое, масло из грецких орехов или льняных семян, кукурузное). Как и при LCHADD, пациенты с VLCADD относятся к группе риска по дефициту жирорастворимых и других витаминов, поэтому им также показаны потребление обезжиренного коровьего молока и регулярный прием мультивитаминов. При инфантильной форме VLCADD, осложненной тяжелой кардиомиопатией, показано применение L-карнитина. Поливитаминные препараты даются всем детям с VLCADD.

Множественная недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы (MADD). При всех известных формах MADD рекомендуется избегать голодания, соблюдая диетический режим с низким потреблением жиров и белков, высоким - углеводов. Целью такой диеты является минимализация окисления жиров и белков, а также обеспечение адекватного потребления пищевой энергии за счет углеводного компонента рациона. У части пациентов с MADD отмечалось существенное улучшение (включая лабораторные признаки — повышение активности некоторых ацил-КоА дегидрогеназ) при использовании рибофлавина (100-200 мг/кг в сутки) и карнитина (100-300 мг/сут).

Дефекты синтеза кетоновых тел (недостаточность 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-синтазы и дефицит 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-лиазы). При этих разновидностях ДМОЖК избегание голодания позволяет предотвратить большую часть эпизодов гипокетотической гипогликемии. При дефиците 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-синтазы не требуется никаких дополнительных ограничений в диете (кроме регулярного приема пищи). Детям, страдающим недостаточностью 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-лиазы, показана низкожировая (15-20% общей энергоемкости), низкобелковая (7-10% общего объема энергии), высокоуглеводная (оставшаяся пропорция пищевых калорий) диета, напоминающая таковую при MADD.

- Читать "Питание при нарушениях цикла метаболизма мочевины (НЦММ) - принципы диеты"

Оглавление темы "Детская неврология":