Диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей. Рекомендации

В период до применения КТ классическое клиническое описание субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) включало следующие симптомы: внезапное катастрофическое изменение мышечного тонуса, снижение двигательной активности и апатия, признаки шока, остановка дыхания или внезапное увеличение потребности в кислороде, выбухание родничка.

В качестве компонентов этого быстро развивающегося клинического синдрома описывали также пронзительный крик, фиксированньга взгляд со снижением зрачковых реакций, судороги, тонические позы. Этому сопутствуют изменения лабораторных показателей: тяжелый метаболический ацидоз, резкое снижение гематокрита и гипоксемия.

Основанием для подобного описания клинических и лабораторных признаков служили случаи кровоизлияния, подтвержденные данными вскрытия или люмбальной пункцией, предпринятой в связи с резким ухудшением тяжести состояния и подозрением на кровоизлияние.

Volpe описал второй клинический синдром, менее тяжелый и менее часто встречающийся, представленный такими же клиническими симптомами, но с «волнообразным» или (-скачкообразным» течением, когда за внезапным ухудшением следует улучшение или стабилизация состояния. Эти циклически сменяющиеся периоды ухудшения и улучшения могут повторяться несколько раз, пока не наступит стойкое улучшение состояния или смерть, обычно в течение 48 ч после острого начала заболевания.

Когда Papile, Pevsner и некоторые другие ученые впервые использовали КТ для диагностики субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), выяснилось, что многие кровоизлияния протекают бессимптомно. Кроме того, многим детям на основании клинических симптомов можно было бы поставить диагноз субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), хотя данные КТ этого не подтверждали. Deonna с соавт. ранее высказали предположение о возможности «клинически немых» внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК); Papile с соавт. подтвердили, что у 70% выживших детей верифицированное компьютерной томографией внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) не проявлялось клинически, в то время как у 20% отмечались клинические признаки кровоизлияний в отсутствие изменений на томограмме.

Таким образом, оказалось, что во многих случаях клинические данные недостаточно надежны для постановки диагноза субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). Одно из проспективных исследований (с использованием томографии для выявления кровоизлияний до возникновения клинических симптомов) было специально предпринято для уточнения надежности отдельных клинических признаков при постановке диагноза. Клинически диагноз был правильно предсказан более чем у 54% больных, однако достоверность клинического предсказания зависела от тяжести кровоизлияния.

внутрижелудочковые кровизлияния у новорожденных детей

Кроме того, у 21% больных диагноз, поставленный на основании клинических данных, не подтвердился с помощью КТ. Согласно полученным данным, только 4 клинических симптома достоверно коррелировали с диагнозом субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), поставленным на основании КТ: снижение гематокрита без видимой причины или отсутствие прироста гематокрита на фоне инфузионной терапии; выбухание переднего родничка; изменение двигательной активности ребенка и снижение мышечного тонуса.

Глазные симптомы (неподвижность взора, постоянный вертикальный или горизонтальный нистагм, нарушение окулоцефалических рефлексов, отсутствие реакции зрачка на свет) и судороги отмечались у относительно небольшого числа больных, но их наличие абсолютно коррелировало с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК). Такие симптомы, как остановка дыхания, нерегулярное дыхание, брадикардия, колебания температуры тела, изменение артериального давления, стойкий ацидоз и патологические движения достоверно не коррелировали с характерными для кровоизлияния изменениями на КТ; эти признаки одинаково часто встречались в группе больных с кровоизлияния и в группе больных, у которых кровоизлияния не были выявлены.

Очевидно, во многих случаях количество крови или патофизиологические сдвиги недостаточны для того, чтобы вызвать какие-либо клинические симптомы. Кроме того, ответные реакции у очень слабых недоношенных детей весьма ограничены, поэтому из-за схожести клинических проявлений таким детям ошибочно ставят диагноз субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) даже при отсутствии кровоизлияний. Предполагалось, что при тщательном клиническом наблюдении и исследовании спинномозговой жидкости можно с большой достоверностью выявить или провести скринирующую оценку недоношенных детей, составляющих группу риска по кровоизлиянию.

Изменения в СМЖ, указывающие на кровоизлияние, — ксантохромия центрифугата и значительное число эритроцитов. Однако нормальные показатели эритроцитов в СМЖ новорожденных еще не установлены. Для их определения Sarff с соавт. обследовали 117 здоровых недоношенных детей группы риска и обнаружили, что содержание эритроцитов в СМЖ широко варьирует и в среднем составляет 112 в 1 мм3, а чаще всего равно 0. По мнению ряда исследователей, результаты люмбальной пункции не являются надежным показателем субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у грудных детей. Содержание глюкозы в СМЖ также имеет небольшое значение в ранней диагностике субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).

Самым надежным методом обнаружения кровоизлияний и оценки его размеров у недоношенных детей группы риска является компьютерная томография. Однако ее дороговизна, потенциальная опасность, связанная с облучением, и трудности транспортировки тяжелобольных, очень слабых недоношенных детей для проведения КТ ограничивают применение этого метода по крайней мере в качестве общепринятой скринирующей процедуры для выявления субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).

Достаточно чувствительным, достоверным и безопасным методом считается ультразвуковая диагностика с использованием выпускаемого промышленностью переносного сканера, осуществляющего В-сканирование в реальном времени и дающего линейное или секторальное изображение. Silverboard и сотр. доказали большую чувствительность и достоверность ультразвуковой диагностики по сравнению с КТ, особенно у детей с умеренными или значительными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК).

При исследовании с помощью ультразвука с использованием преобразователей с выходной частотой 35 МГц часто пропускают кровоизлияния небольших размеров, ограниченные субэпиндимальной тканью или захватывающие желудочковую систему на минимальном протяжении; но если частота преобразователя па выходе составляет 5 МГц, ультразвуковое исследование более надежно и дает почти такие же результаты, как КТ.

В настоящее время с появлением различных ультразвуковых приборов, в том числе линейных и секторальных сканеров, позволяющих исследовать мозг грудного ребенка во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, стало возможно диагностировать субэпиндимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния малых и минимальных размеров. Ультразвуковая техника является идеальным методом диагностики кровоизлияний, слежения за их распространением в желудочках и паренхиме мозга, а также выявления постгеморрагической гидроцефалии и слежения за ней в динамике. В проспективных исследованиях с помощью последовательных ультразвуковых проб, возможно, удастся определить точное время возникновения кровоизлияний и соотнести его с клиническими и физиологическими событиями.

В настоящее время апробируются другие неинвазивные методы диагностики, однако надежность и простота ультразвукового исследования и высокая оценка, данная ей различными авторами, говорят о том, что это самый оптимальный метод выявления субэпендимальных кровоизлияний (СЭК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК).

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Судороги у детей":
  1. Метаболические судороги у детей: клиника, диагностика
  2. Интоксикация детей как причина судорог: клиника, диагностика
  3. Посттравматические судороги у детей. Гипоксическая энцефалопатия
  4. Диагностика судорог у новорожденных детей. Рекомендации
  5. Лечение судорог у новорожденных детей. Рекомендации
  6. Прогноз судорог у новорожденных детей. Исходы
  7. Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных детей: частота
  8. Локализация внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей. Морфология
  9. Причины внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей. Механизмы развития
  10. Диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей. Рекомендации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: