Диагностика супрануклеарных глазодвигательных нарушений у детей. Лечение

Остро развивающееся горизонтальное отклонение глазных яблок возникает при поражении либо лобной доли и кортикобульбарных путей, либо моста. Объемные процессы, распространяющиеся на проводящие пути системы содружественного взора, часто сопровождаются нарушением сознания или комой. Поражение лобной доли отличается от патологического очага в области моста главным образом:
1) наличием сопутствующего гемипареза,
2) вестибуло-окулярными рефлексами и
3) дополнительными клиническими признаками.

Например, отклонение глазных яблок вправо указывает на интактность путей системы горизонтального взора, идущих от левой лобной доли к правому мосту, и на деструкцию путей от правой лобной коры к левому мосту. Напомним, что пирамидные пути перекрещиваются в каудальной части продолговатого мозга, тогда как глазодвигательные — в среднем мозге. Поэтому, если очаг локализуется в правой лобной доле, гемипарез будет левосторонним, но при поражении левого моста наблюдается гемипарез все равно слева.

В отсутствие явного гемипареза локализовать поражение помогают вестибуло-окулярные реакции на окулоцефалический маневр или на калорический тест с холодной водой. Первую легко определить, поместив одну руку под затылок лежащего больного, а другую — на лоб и вращая голову из стороны в сторону, приподняв над горизонтальной плоскостью кровати. При этом раздражаются оба горизонтальные полукружные канальцы и вызывают компенсаторный поворот глазных яблок в направлении, противоположном движению головы. Если острое отклонение взора вызвано поражением лобной доли, окулоцефалический маневр тотчас подтвердит интактность путей горизонтального взора в мосту.

Такой тест, однако, нельзя применять, когда речь идет о травме головы, пока не сделана рентгенограмма и не подтверждено отсутствие перелома или смещения шейных позвонков. Иногда отклонение глазных яблок, вызванное очаговым процессом в лобной доле, не преодолевается одним только окулоцефалический маневром, или отклонение взора сохраняется из-за поражения моста. Если окулоцефалический маневр не вызывает поворот глазных яблок или если реакция неполная, необходимо применить более сильный вестибулярный раздражитель. К числу диагностических тестов, применяемых при острых неврологических нарушениях, принадлежит проба с раздражением уха холодной водой.

Голову приподнимают на 30° от горизонтальной плоскости — в положение, максимально стимулирующее нормально ориентированный горизонтальный полукружный каналец переводом в вертикальную плоскость. Когда больной находится в глубокой коме, обычно применяют достаточно большое количество (20—25 мл) ледяной воды. Эта проба нередко сопровождается рвотой, особенно если больной возбудим и его интепсивно стимулируют. Холодовое раздражение наружного слухового прохода через кость передается на нижнюю часть горизонтального полукружного канальца. Более теплая эндо-лимфа поднимается, раздражая волосковые клетки ампулы. Возникает содружественное тоническое отклрнение глазных яблок в направлении раздражаемого холодной водой уха.

глазодвигательные нарушения у детей
Окулоцефалический маневр. Одну руку положить на лоб, пальцами поднимая веки, другую руку подложить под затылок. При отсутствии фиксации взора, обычно в коматозном состоянии, поворот головы вправо вызывает движение глазных яблок влево, что указывает на функциональную целостность левого вестибуломостового пути взора. При повороте головы влево глазные яблоки должны смещаться вправо, если не повреждены правые вестибуломостовые связи.

Если ретикулярная формация больного функционирует нормально и он возбудим, развивается альтернирующий нистагм со сменой быстрой и медленной фаз и быстрым подергиванием или быстрая фаза направлена в сторону, противоположную раздражаемому уху. Между раздражением одного и другого уха должно пройти не менее 5 мин. Чтобы усилить раздражение, прибегают к окулоцефалическому маневру. Невозможность индукции горизонтального взора с помощью комбинированного воздействия холодной воды и окулоцефалического маневра указывает на инактивацию полукружного канальца, вестибулярного нерва или мостовых связей, опосредующих горизонтальный взор.

Поражение нижнего мотонейрона лицевого нерва часто сопровождается мостовым параличом взора, поскольку он проходит через ретикулярные нейроны, генерирующие сигналы для горизонтального взора, огибая ядро VI черепного нерва, и выходит вблизи от латерально расположенных вестибулярных ядер.

Cogan и соавт. изучили нарушения горизонтального взора у детей с младенческой и юношеской формами болезни Гоше. Больные не могли произвольно двигать глазными яблоками в горизонтальной плоскости, но при этом вертикальные движения глаз часто оставались относительно сохранными. Горизонтальный взор нередко сопровождался резкими движениями головой, которые помогали вестибулоокулярным движениям. В упомянутом обзоре цитируются также случаи офтальмоплегии при болезни Гоше. Мне пришлось видеть больного с двусторонним парезом латеральных прямых мышц и интермиттирующей двусторонней эзотропией.

Внезапное горизонтальное отклонение глазных яблок чаще всего обусловлено кровоизлиянием, ишемическим инсультом и контузией лобной доли или моста. Лечение должно быть направлено на первичный процесс и снижение ВЧД. Причиной острого отклонения взора могут быть также судороги. Судорожные очаги нередко локализуются в лобной доле или связаны с ней. Во время судорог отмечаются отклонение взора и нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону, противоположную источающему судорожные разряды полушарию, точнее соответствующему лобно-мостовому пути горизонтального взора. В таких случаях глаза отклонены в сторону гемипаретичной или судорожно двигающейся конечности. Нистагм, может предшествовать фокальным или генерализованным судорогам, либо сопровождает судороги.

глазодвигательные нарушения у детей
Калорический тест с холодной водой. Голову приподнять над горизонтальной плоскостью кровати на 30° и вставить в наружный слуховой проход синтетическую трубку. Холодная вода, поступающая из шприца через трубку в слуховой проход больного, находящегося в коме, вызывает гомолатеральное отклонение глазных яблок, если на раздражаемой стороне функционируют вестибуломостовые пути взора.

Нередко низкоамплитудный продолжительный или прерывистый нистагм является единственным проявлением статуса фокальных судорог (эпилептического статуса). Когда речь идет о больном, склонном к судорогам или находящемся в коматозном состоянии, настойчивый поиск подобных содружественных нистагмоидных подергиваний, какой бы низкой амплитуды они ни были, часто вознаграждается правильным диагнозом. ЭЭГ подтвердит наличие островолновых разрядов в противоположной половине мозга. В таких случаях следует прибегнуть к противосудорожной терапии или усилить последнюю. В постиктеральном состоянии часто поражена лобно-мостовая ось горизонтального взора, как при параличе Тодда, поэтому глазные яблоки максимально отклонены в сторону очага судорожной активности.

При мультифокальных и быстро развертывающихся судорогах глаза иногда двигаются то в одну, то в другую сторону и локализовать очаги можно только с помощью ЭЭГ.

Отклонения взора в вертикальной плоскости бывают редко. Внезапная компрессия претекальной пластинки, которая определяет направление взора вверх, приводит к остро возникающему отклонению глазных яблок вниз. У взрослых оно характерно для кровоизлияний в таламическую область, смещающих назад подушку, но у детей самой частой причиной является острая гидроцефалия, развивающаяся при внезапной обструкции желудочкового шунта. Глаза тонически отклонены вниз до такой степени, что видно значительно больше склеры, чем радужной оболочки и зрачка. Подобное состояние известно под названием «симптом заходящего солнца». Оно обычно обратимо, если немедленно восстановить функцию шунта.

Избирательная деструкция прерубрального поля, детерминирующего направление взора вниз, бывает довольно редко, поэтому острое отклонение взора вверх не характерно для деструктивных процессов.

Однако оно наблюдается при идиосинкразической реакции на фенотиазины, особенно на те препараты, которые обладают противорвотным действием. Глазные яблоки нередко отклонены вверх и латерально. Одновременно возможна дистония шейных мышц-разгибателей. Описанная реакция ликвидируется внутривенным введением дифенгидратина гидрохлорида. Действие препарата, введенного парентерально, целесообразно подкрепить несколькими дозами внутрь, так как после однократной внутривенной инъекции иногда бывает рецидив.

Паралич взора вниз — это редкий клинический феномен. Если он развивается постепенно, острого отклонения глазных яблок вверх не наблюдается. Нарушение взора вниз у детей может быть при атаксии, атетозе и болезни Нимана — Пика. Параличу взора вверх при синдроме Парино часто предшествует диплопия. Причиной развития этого синдрома у детей, как правило, является хроническая компрессия претекальной области пинеаломой. Паралич взора вверх нередко сопровождается стойким расширением зрачков, сниженной их реакцией на свет, ретракцией века и содружественным ретракционным нистагмом.

- Читать "Фазические движения глаз у детей: причины, механизмы"

Оглавление темы "Детская неврология":
  1. Супрануклеарные глазодвигательные нарушения у детей: патогенез, клиника
  2. Диагностика супрануклеарных глазодвигательных нарушений у детей. Лечение
  3. Фазические движения глаз у детей: причины, механизмы
  4. Монокулярные нарушения движений глаз у детей: причины, механизмы
  5. Регуляция функции зрачков. Иннервация зрачков глаз
  6. Нарушения реакции зрачков у детей: причины, диагностика
  7. Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы у детей: причины, диагностика
  8. Нарушения функции передней доли гипофиза (аденогипофиза) у детей: причины, диагностика
  9. Нарушения функции задней доли гипофиза (нейрогипофиза) у детей: причины, диагностика
  10. Гормональная терапия в детской нейрохирургии. Рекомендации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: