Диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии. Рекомендации

Диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии. Рекомендации

Успех терапевтического вмешательства определяется тем, как рано поставлен диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии. Идеально было бы еще в родах постоянно контролировать состояние плода или чрескожно определять газовый состав и рН крови с тем, чтобы немедленно начать лечение и предупредить развитие гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Если это невозможно, то желательно предсказать или диагностировать аноксически-ишемический инсульт на основании низкой оценки по Апгар или данных, указывающих на снижение кровоснабжения мозга в родах. Вряд ли можно отрицать, что низкая оценка по Апгар служит показателем стресса во время и тотчас после родов, однако между оценкой по Апгар при рождении и на первой минуте после рождения, ранней заболеваемостью и отдаленными неврологическими последствиями нет четкой зависимости.

Согласно Nelson и соавт., стойкая низкая оценка по Апгар, в частности 0—3 балла, в течение 10 мин служила «очень ранним и самым надежным прогностическим критерием двигательных нарушений, а также ассоциируется с высоким риском ранней смерти». В то же время, несмотря на очень низкую оценку по Апгар, в отдаленном периоде не было двигательных нарушений. Низкие оценки по Апгар на 15—20-й минутах после рождения соответствуют еще более высокому риску развития постоянных неврологических нарушений, включая двигательные расстройства и умственную отсталость.

Клинические симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии у маленьких недоношенных и у зрелых доношенных детей различны. Обычно у маленьких недоношенных наблюдаются вялость, сниженная реактивность, частые или повторяющиеся приступы остановки дыхания и брадикардия. У более зрелых детей (больше 35 нед. гестационного возраста) к наиболее ранним симптомам относятся изменения мышечного тонуса и снижение спонтанной двигательной активности.

Дети обычно вялые, апатичные и остаются в той позе, в которой их положили. Иногда отсутствует рефлекс Моро или он неполный; другие безусловные рефлексы новорожденных (хватательный рефлекс ладоней и стоп, автоматическая походка, сосательный рефлекс, спинальные автоматизмы) угнетены или отсутствуют. Первое время сохраняются «симптом кукольных глаз» и реакция зрачков на свет.

Течение заболевания вариабельно. Различные авторы пытались обобщить клинические симптомы и осложнения, возникающие вследствие гипоксически-ишемического повреждения мозга, однако значительная вариабельность клинических симптомов не позволяет схематизировать краткосрочный и отдаленный прогноз.

гипоксически-ишемическая энцефалопатия у детей

Состояние некоторых детей, вначале гипотоничных и малоактивных, постепенно начинало улучшаться и практически нормализовалось в течение 4—7 дней. Уменьшался ступор, повышался мышечный тонус и оживлялись безусловные рефлексы новорожденных. У других детей гипотония частично сменялась повышенной возбудимостью, ребенок лежал с пшроко открытыми глазами, с фиксированным взором, нарастал мышечный тонус, снижался порог рефлекса Моро и сухожильных рефлексов; чрезмерная раздражительность сопровождалась пронзительным, высокого тона криком. Иногда резко повышался тонус разгибателей.

Состояние этих детей обычно улучшается, однако у некоторых из них в первые 1—2 дня жизни наряду с чрезмерной возбудимостью и миоклониями появляются типичные судороги. При наиболее тяжелом течении сохраняется резкая гипотония, отмечаются патологическое периодическое дыхание, приступы остановки дыхания и на 8—24-м ч жизни появляются судороги.

У некоторых детей с устойчивыми к лечению судорогами сохраняются приступы периодического дыхания, иногда нарушаются функции ствола мозга с исчезновением рефлекса «кукольных глаз» и реакции зрачка на свет; дети остаются малореактивными. В период между судорогами сохраняются мышечная гипотония и ареф-лексия; спонтанные движения бедны.

Возможны клинические проявления отека мозга и повышения внутричерепного давления в виде выбухания родничка, расхождения черепных швов и кровоизлияний в сетчатку. Перечисленные симптомы чаще появляются в первые 48—72 ч жизни и свидетельствуют о плохом прогнозе.

Дети с гипотонией и рефрактерными судорогами, у которых не развивается внутричерепная гипертензия, как правило, выживают при наличии адекватного лечения, включающего поддержание температуры тела, водного баланса, легочную вентиляцию, однако у них нередки тяжелые, стойкие неврологические нарушения, на компьютерной томограмме видны односторонние или двусторонние зоны разжижения вещества мозга или «пониженной плотности». Эти дети часто нуждаются в длительном кормлении через зонд из-за нарушения сосательных и глотательных рефлексов. Чаще всего они остаются гипотоничными, плохо держат голову и слабо реагируют на окружающее. Только через несколько лет у них выявляется спастическая тетраплегия.

В первые недели жизни предсказать непосредственный и отдаленный исход трудно. Однако и в ранний период новорожденности, и в последующем функционально наиболее полноценными чаще всего бывают перенесшие перинатальную асфиксию дети с нормальными мышечным тонусом и рефлексами, а также те, у которых состояние апатии в течение 24—72 ч сменяется нормотонией и нормальной рефлекторной активностью.

У детей, родившихся в асфиксии, самыми грозными в прогностическом отношении являются длительные судороги, стойкая гипотония и переход фазы вялости и гипотонии в состояние гипервозбудимости и гипертонии мышц-разгибателей.

- Читать "Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии. Рекомендации"

Оглавление темы "Детская неотложная неврология":