Тактика при негнойном (асептическом) менингите у детей. Рекомендации

Тактика при негнойном (асептическом) менингите у детей. Рекомендации

Негнойный (асептический) менингит характеризуется внезапно появляющимися менингеальными симптомами, лихорадкой, но без выраженного нарушения сознания, плеоцитозом в СМЖ с преобладанием лимфоцитов и отсутствием бактерий в окрашенных по Граму мазках СМЖ. Этот клинический синдром может быть обусловлен самыми разнообразными причинами:

I. Вирусы.
- Обычные:
Эпидемического паротита ECHO
Коксаки А и В

- Необычные:
Цитомегаловирус
Herpes simplex
Herpes zoster
Лимфоцитарный хориоменингеальный вирус Эпштейна — Барр
Арбовирусы

II. Ранняя стадия бактериального менингита
III. Частично излеченный бактериальный менингит

IV. Абсцесс мозга и другие параменингеальные инфекции:
Синусит
Мастоидит

V. Необычные инфекции:
Болезнь кошачьих царапин
Лептоспироз
Легочный бластомикоз
Сифилис
Кокцидиоидный микоз
Токсоплазмоз
Трихиноз

VI. Неинфекционные.
- Отравления:
Свинцом
Мышьяком

- Травма:
Субдуральная гематома
Интратекальные инъекции

- Сывороточная болезнь
- Злокачественные опухоли

Лишь немногие из перечисленных причин создают поистине экстренную ситуацию, однако всегда необходимо попытаться как можно быстрее поставить этиологический диагноз, поскольку некоторые формы менингита, например туберкулезный, могут быстро прогрессировать и в отсутствие лечения неизбежно приводят к летальному исходу.

На рисунке схематически представлен комплекс мероприятий, необходимых в случае негнойного менингита. Самой частой причиной негнойного менингита у детей являются вирусы, а из них — Коксаки типов А и В и ECHO.

Предположительный диагноз ставится на основании эпидемиологических и анамнестических данных. Энтеровирусные инфекции характерны для теплых летних месяцев, ранней и поздней осени. При исследовании СМЖ в начале болезни находят небольшое количество полиморфно-ядерных клеток — менее 1000 в 1 мм3.

В типичных случаях спустя 24—48 ч в СМЖ преобладают лимфоциты, слегка повышена концентрация белка, а содержание глюкозы нормальное. Этиологический диагноз возможен только в случае высева вируса из СМЖ. Это легко достижимо в любой вирусологической лаборатории, поскольку упомянутые вирусы достаточно стабильны и часто быстро растут в тканевой культуре.

Известны 33 различных серотипов энтеровирусов, 23 — Коксаки А и 6 — Коксаки В; многие из них могут послужить причиной менингита. Если у больйого не нарушен иммунитет, вирусные менингиты обычно протекают доброкачественно и излечиваются самопроизвольно. Иногда вирусы Коксаки и ECHO вызывают энцефалит. Специфического лечения не существует.

У новорожденных детей, у которых защитные иммунные механизмы еще не зрелые, энтровирусная инфекция иногда принимает диссеминированный характер, проявляясь не только менингитом, но и энцефалитом и кардитом. Указанные вирусы могут вызвать менингит в любом возрасте. Самая тревожная диагностическая альтернатива при клинической картине негнойного менингита заключается в возможности того, что это на самом деле ранняя стадия бактериального менингита или неполностью излеченный бактериальный менингит.

Особенно велика вероятность такой ситуации в случае менннгококцемии, когда на ранней стадии бактерии высеваются из СМЖ, но состав последней еще не изменен. При малейшем подозрении на бактериальный менингит всегда следует начать лечение антибиотиками до того, как результаты посевов и клиническое течение прояснят картину. Подобная тактика особенно оправдана в отношении детей моложе 2 лет. Посевы СМЖ на энтеровирусы часто дадут характерные изменения морфологии клеток в культивируемой ткани уже через 4—5 дней, т. е. когда это еще клинически важно.

Спирохеты — лептоспиры и сифилитические — вызывают плеоцитоз СМЖ и клиническую картину асептического менингита. Источником лептоспироза обычно являются зараженные животные, в частности собаки. Чаще всего болеют молодые мужчины и дети. Пик частоты приходится на лето и раннюю осень.

В большинстве случаев болезнь протекает без желтухи и характеризуется повышением температуры тела, головной болью и сильными болями в мышцах, общим недомоганием, тошнотой и рвотой. Менингит обычно развивается во 2-й фазе болезни, через несколько дней после ее начала, когда лихорадки уже нет или температура тела снизилась. Клинические проявления такие же, как при вирусном менингите.

На протяжении всей болезни спирохеты можно выделить из СМЖ. Давление СМЖ, как правило, нормальное, концентрация клеток — менее 500 в 1 мм3. На ранней стадии болезни нейтрофилов может быть больше, чем лимфоцитов, но характерно преобладание одноядерных клеток. Концентрация белка нормальная или повышена незначительно — до 300 мг/мл, уровень глюкозы нормальный. В отличие от более тяжелых, желтушных форм болезни, протекающих с нарушением функции почек и печени, безжелтушный лептоспироз с асептическим менингитом, как правило, завершается полным выздоровлением в течение нескольких дней, реже — нескольких недель.

Острый менингит является редким проявлением сифилиса; клинически он сходен с другими негнойными менингитами. В случае развития гидроцефалии возможен отек диска зрительного нерва. Более вероятны, чем при вирусных менингитах, поражение черепных и периферических нервов, а также судороги. Менингит может развиться, спустя месяцы или даже годы после первичной инфекции, но в большинстве случаев — в течение первого года.

У детей врожденный сифилис иногда проявляется лимфоцитарным плеоцитозом и повышенным содержанием белка в СМЖ (см. Инфекции новорожденных). Самым важным способом диагностики сифилиса у больного негнойным менингитом служат серологические пробы с сывороткой крови и СМЖ. Их следует проводить всем детям с негнойным менингитом неустановленного генеза.

Клиническую картину негнойного менингита могут вызвать самые разнообрачные неинфекционные факторы, включая отравление свинцом и мышьяком, травму, инъекции в подоболочечное пространство, болезни, подобные сывороточной, сосудистые коллагенозы и иногда злокачественые опухоли ЦНС (например, острый лейкоз). Во всех этих случаях менее вероятна лихорадка.

- Читать "Причины лимфоцитоза спинномозговой жидкости (СМЖ) у новорожденных. Тактика"

Оглавление темы "Инфекции нервной системы у детей":