Бактериальные менингиты у новорожденных детей

Бактериальные менингиты у новорожденных детей - причины, диагностика, лечение

Менингиты - группа нейроинфекции (первичных и вторичных) характеризуется воспалением мозговых оболочек и этиологически чрезвычайно вариабельна. Патогенными возбудителями менингитов у новорожденных могут служить менингококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, грибы, вирусы и др. Для неонатальной неврологии наиболее актуальны менингиты бактериального происхождения.

Бактериальные менингиты вызываются представительной группой патогенных бактериальных микроорганизмов. Существуют три основных механизма развития бактериальных менингитов: травматический, лимфогенный или периневральный, а также гематогенный. Эта группа менингитов прогрессирует в 4 этапа:
1) инфицирование или колонизация верхних отделов респираторного тракта бактериальными патогенами;
2) внедрение в кровь из респираторного очага;
3) инфицирование мозговых оболочек гематогенным путем;
4) воспаление мозговых оболочек и мозга.

Первые проявления бактериального менингита у новорожденных могут ограничиваться незначительным повышением температуры тела, затруднениями при вскармливании, а также сомнолентностью или раздражительностью. Впоследствии обычно присоединяются рвота, гиперрефлексия, выбухание большого родничка, летаргия и судороги.

Классические менингеальные знаки в неонатальном периоде встречаются далеко не всегда. У детей более старшего возраста менингит проявляется гипертермией (лихорадка), головной болью, светобоязнью, тошнотой, рвотой, напряжением затылочных мышц, изменениями сознания, судорогами (генерализованные и парциальные припадки), парезами и параличами ЧН, нарушениями зрения и т.д.

Диагностика бактериального менингита основывается на анализе СМЖ, полученной в ходе люмбальной пункции. При менингитах, вызванных бактериями, СМЖ бывает мутной, давление ее повышено. В острой фазе болезни в ликворе преобладают полиморфноядерные лейкоциты, а мононуклеарные клетки появляются в более поздние сроки.

Клеточность в СМЖ обычно нарастает до 1000-10 000 на 1 мкл, хотя примерно в 6% случаев этот лабораторный феномен отсутствует. Содержание глюкозы в СМЖ при бактериальном менингите обычно снижено или вообще не определяется; соотношение между содержанием глюкозы в СМЖ и крови чаще оказывается <0,4.

Содержание белка в СМЖ повышается до уровня 100 мг% и более у 80-92% пациентов. Другие возможные изменения в СМЖ при бактериальном менингите: повышение уровня лактата, снижение рН.

Новорожденным с признаками фокального неврологического дефицита, отека диска зрительного нерва (папиллоэдема) или коматозного состояния до люмбальной пункции проводится КТ-исследование головного мозга. Методы нейровизуализации позволяют своевременно выявить основные осложнения бактериального менингита (гидроцефалия, субдуральный выпот и эмпиема, параменингеальные абсцессы и т.д.).

Бактериологическое исследование ликвора и крови позволяет уточнить возбудителя менингита и определить чувствительность или резистентность патогенного микроорганизма к антибактериальным препаратам.

ЭЭГ-исследование проводится для выявления/исключения пароксизмальных состояний.

Лечение бактериальных менингитов заключается в первую очередь в назначении подобранных антибактериальных препаратов. Эмпирическая антибактериальная терапия менингитов у детей в возрасте до 1 мес предусматривает необходимость применения ампициллина в сочетании с гентамицином или цефотаксима. Пациентам старше 1 мес назначают цефотаксим, цефтриаксон или ванкомицин.

Для лечения бактериальных менингитов, вызванных уточненными возбудителями, J.H. Menkes и соавт. (2006) рекомендуют следующие антибактериальные препараты:
• стрептококки — цефалоспорины 3-го поколения (препараты выбора), ванкомицин (альтернатива);
• стафилококки — нафциллин, оксациллин (препараты выбора), ванкомицин (альтернатива);
• Neisseria meningitides — пенициллин (препарат выбора), цефотаксим (альтернатива);
• гемофильная палочка (Haemophilus influenzae тип b) — цефтриаксон (препарат выбора), цефотаксим (альтернатива);
• Listeria monocytogenes — ампициллин и аминогликозид (препараты выбора), триметоприм/ сульфаметоксазол (альтернатива);
• обычная грамотрицательная флора — цефотаксим, цефтризоксим, цефтриаксон (препараты выбора), ампициллин и аминогликозид (альтернатива);
• резистентная грамотрицательная флора (особенно Pseudomonas) — цефтазидим и аминогликозид (препараты выбора), тикарциллин, мезлоциллин и аминогликозид (альтернатива);
• анаэробная микрофлора (включая Bacteroides fragilis) — пенициллин и метронидазол (препараты выбора), левомицетин (альтернатива).

При бактериальных менингитах, вызванных пиогенными микроорганизмами неизвестной этиологии, новорожденным и детям в возрасте до 2 мес назначают комбинацию ампициллина с аминогликозидами или цефалоспоринами 3-го поколения (цефотаксим и т.д.), а пациентам более старшего возраста — ампициллин с хлоромицетином (терапия первого выбора) или цефалоспорины 3-го поколения с пенициллином (альтернатива).

Отметим, что препараты нафциллин, цефтризоксим, тикарциллин, мезлоциллин и хлоромицетин в РФ по состоянию на 2013 г. не были зарегистрированы.

Люмбальная пункция проводится не только с диагностической, но и с лечебной целью (снижение внутричерепной гипертензии, элиминация патогенного возбудителя и т.д.).

Одновременно проводится симптоматическая (посиндромная) терапия (снижение внутричерепного давления, купирование судорог, коррекция электролитных нарушений, антипиретики и т.д.). Применяются человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения. Целесообразность использования преднизолона и дексаметазона определяется индивидуально.

- Читать "Вирусные менингиты у новорожденных детей - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неврология":