Иллюстрацией «мягкого» варианта атаксии Фридрейха (близкого к описанной в литературе акадской форме), развивающегося в раннем возрасте, но характеризующегося медленным прогрессированием и сохранностью мышцы сердца, является следующее наблюдение.

Семья Хр.-Тат. В данной семье заболевание диагностировано у двух сестер — монозиготных близнецов. Выписка из истории болезни одной из них представлена ниже; у ее сестры-близнеца имеется аналогичная клиническая картина заболевания.

Больная Хр. Е., 35лет. В детстве при подвижных играх у девочки наблюдалась некоторая двигательная неловкость. При осмотре в школе во время диспансеризации впервые было выявлено отсутствие сухожильных рефлексов. Первые признаки заболевания отмечены в возрасте 18 лет, когда после физической нагрузки стало появляться пошатывание в стороны, при закрывании глаз могла упасть из-за потери равновесия.

Отчетливые и постоянные нарушения походки стали очевидными в возрасте 24 лет, медленно прогрессируя с годами; больной стало тяжело стоять, спускаться по лестнице без помощи перил. При общем осмотре выявлены сколиоз грудного отдела позвоночника, высокий свод стоп.

В неврологическом статусе: умеренная дизартрия; легкое диффузное снижение силы в конечностях; мышечная гипотония; гипотрофии мышц кистей и стоп; сухожильные рефлексы отсутствуют; выявляются патологические пирамидные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Пуссепа.

При выполнении координаторных проб - мимопопадание и выраженный интенционный тремор; отчетливая атаксия туловища в положении сидя; в пробе Ромберга без опоры стоять не может; походка атактическая, при закрывании глаз и в темноте ходьба резко ухудшается и становится практически невозможной. Гиперестезия по полиневритическому типу в ногах, легкое нарушение суставно-мышечного и вибрационного чувства в пальцах стоп.

При клинико-лабораторном обследовании (включая ЭКГ и эхо-КГ) существенных изменений не выявлено.

Результаты ДНК-диагностики: выявлено носительство мутантногоаллеля гена FRDA с числом GAA-повторов 350 копий (в гомозиготном состоянии).

Диагноз: атаксия Фридрейха, «мягкий» фенотип (близкий к акадскому).

Анализ клинико-генетических корреляций в обследованных атипичных случаях атаксии Фридрейха показывает, что формы заболевания, манифестирующие в сравнительно позднем возрасте и характеризующиеся медленным прогрессированием процесса с отсутствием или слабой выраженностью мультисистемных проявлений, обычно обусловлены носительством хотя бы одной хромосомы с относительно «короткой» экспансией гена FRDA (по нашим данным, до 350 копий GAA-повторов).

При небольшой степени экспансии триплетов транскрипция гена с данной хромосомы и синтез фратаксина сохраняются на уровне, достаточном для обеспечения минимальной функции; в связи с этим определенная компенсация возможна на протяжении многих лет и даже десятилетий.

Вместе с тем, как показывают наш опыт и общемировая практика, некоторые атипичные фенотипы атаксии Фридрейха могут быть связаны с достаточно большой степенью экспансии тринуклеотидных повторов гена FRDA. Так, у описанного выше пациента с фенотипом спастической атаксии число GAA-повторов составило 600 и 700 копий. По-видимому, тяжесть пирамидной симптоматики и меньшая выраженность сенсорной полиневропатии в данном случае определяются принципиально иными молекулярными механизмами.

При любых фенотипах атаксии Фридрейха дебютировать заболевание может как неврологическими симптомами (чаше атаксией или мышечной слабостью), так и кардиальными жалобами (боли в области сердца, одышка), либо появлением деформаций скелета (кифосколиоз, деформации стоп). В нашей серии случаев атаксии Фридрейха у большинства больных (70%) заболевание дебютировало неустойчивостью и шаткостью при ходьбе, в 16,6% случаев начальным проявлением болезни стал сколиоз позвоночника, у 6,7% больных — одышка и боли в области сердца и еще у 6,7% больных — дизартрия.

Атаксия Фридрейха характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, однако темп прогрессирования существенно различается в зависимости от фенотипа заболевания у конкретного больного. У больных с «классическим» фенотипом атаксии Фридрейха в большинстве случаев общая продолжительность болезни составляет не более 15—20 лет: в среднем через 5—7 лет от начала заболевания самостоятельная ходьба становится невозможной, а уже в возрасте 20—29 лет (т.е. в среднем через 8—10 лет с момента манифестации симптомов) пациенты бывают вынуждены пользоваться инвалидной коляской.

Наиболее частой причиной смерти является патология сердца или инфекционные осложнения (Lamarchc J. et al., Harding A.E., Dutka D. et al.).

При атипичных вариантах атаксии Фридрейха, характеризующихся сравнительно благоприятным «мягким» течением, тяжелая инвалидизация наступает на гораздо более отсроченном этапе болезни. Так, по нашим собственным данным, у таких больных необходимость в дополнительной опоре при ходьбе возникает в среднем через 14 лет после дебюта симптомов болезни, а невозможность передвигаться без инвалидного кресла - через 15-16 лет. Продолжительность болезни в этих случаях атаксии Фридрейха может составлять несколько десятилетий.

- Читать "Морфология атаксии Фридрейха"

1. Пример атипичной формы атаксии Фридрейха
2. Пример атипичной формы атаксии Фридрейха варианта FARR
3. Пример атаксии Фридрейха фенотипа спастической атаксии
4. Пример мягкой формы атаксии Фридрейха - акадской формы
5. Морфология атаксии Фридрейха
6. Дополнительные методы обследования при атаксии Фридрейха
7. Дифференциальная диагностика атаксии Фридрейха
8. ДНК-диагностика атаксии Фридрейха
9. Принципы лечения атаксии Фридрейха и ее эффективность
10. Профилактика и скрининг на атаксию Фридрейха