При быстрой госпитализации пациента с ишемическим инсультом в клинический центр, располагающий бригадой интенсивного лечения инсульта, возможен эффективный внутривенный тромболиз в течение 3 ч и внутриартериальный тромболиз в течение 6 ч. Точное знание показаний и противопоказаний к тромболизу является основной предпосылкой успешного лечения. Если этот метод лечения противопоказан, альтернативой является применение аспирина. Гепарин применяется в исключительных случаях.
Общемедицинские мероприятия по лечению и предотвращению осложнений инсульта важны в той же степени, как и применение тромболитических и антитромботических средств.

Основной целью лечения является восстаноп ление артериального кровотока и, соответственно, прерывание ишемического каскада и «спасение» клеток в ишемической пенумбре от гибели. Решающим фактором дня достижения успеха является быстрое начало терапии. Если ре канализация сосуда невозможна, следует по крайней мере предотвратить дальнейший рост тромба или новые эмболии.

В течение 3 ч после появления симптомов возможно проведение системного внутривенного тромболиза с в/в введением рт-АЧ (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) в дозе 0,9 мг/кг. Перед началом лечения необходимо с помощью методов нейропизуализации исключить кровоизлияние; одновременно с тромболизом нельзя применять гепарин или ацетилсалициловую кислоту'. Осложнением тромболиза может быть внутричерепное кровоизлияние, которого не всегда удается избежать. Для того чтобы частота геморрагических осложнений была на низком уровне, при проведении тромболиза следует придержи питься инструкции, сформулированных в исследовании NINDS, а также проводить данное лечение только с участием врачей, прошедших специальную подготовку по цереброваскулярным заболеваниям.

Из каждой тысячи пациентов, которым проводится тромболиз, у 140 удается предотвратить инвалидизацию. Наиболее эффективным признан данный метод при инсультах средней тяжести (10—30 пунктов по шкале NIHSS). В то же время, тромболиз не оказывает значительного влияния на смертность при инсульте. По истечении 3 ч с момента появления симптомов полезность внутривенного тромболиза значительно снижается и падает до нуля. Поэтому через 4, 5 и 6 ч его применение не рекомендуется.

Селективный внутриартериалъный тромболиз

В клинических центрах, имеющих отделения интервенционной нейрорадиодогии, в течение 6 ч после пояаиения симптомов инсульта возможно проведение селективною внутриартериального тромболиза. Показано, что внутриартериальное введение урокиназы способствует реканализации сосудов и тем самым значительно повышает шансы на выздоровление пациента. Эффективность рекомбинантной про-урокиназы была доказана в недавно проведенном проспективном рандомизированном исследовании PRОACT II на пациентах с закупоркой основного ствола и крупных ветвей средней мозговой артерии.

В группе пациентов, у которых применялся тромболиз, удалось повысить долю лиц, восстановившихся без инватидизирующего неврологического дефекта (оценка по шкале Ранкина 2 баллов), с 25 до 40%, т.е. шансы на клиническое выздоровление без выраженного дефекта повысились на 60%. Переводя эти результаты в абсолютные числа, следует заключить, что из каждой тысячи пролеченных с применением тромболиза пациентов у 150 удастся избежать инвадидизации. На уровень смертности от инсульта внутриартериальный тромболиз также не влияет. Эффективность лечения повышается при сочетании медикаментозного тромболиза с механической ретракцией тромба.

При тромбозе базилярной артерии локальный внутриартериальный тромболиз более эффективен, чем внутривенный. Если пациент не находится в коме, тромболиз можно применять даже после 6 ч от появления неврологических сим/ломов. Состояние сознания перед началом тромболиза — важный прогностический признак.

Исследования, касающиеся прямого сравнения внутривенного и внутриартериального тромболиза, пока не проводились.

- Читать далее "Антиаггрегантная терапия при инсульте. Гепарин при инсульте"