Обследование коматозного больного. Лечение больного в коме.

При первичном осмотре необходимо постараться получить информацию о событиях, предшествующих развитию комы. Но сначала следует убедиться в том, что дыхательные пути проходимы, больной самостоятельно поддерживает дыхание и имеет адекватный уровень артериального давления. Если имеются нарушения, то необходимы меры по их устранению. При симптомах шока, кровотечения и обструкции дыхательных путей выполняют соответствующие мероприятия: проводят интубацию трахеи, назначают кислород и вазопрессорные препараты, переливают кровь, вводят глюкозу. Затем проводится соматическое и неврологическое обследование, включая КТ или МРТ в зависимости от обстоятельств, исследование ЦСЖ (при подозрении на менингит). Обнаружение очагового повреждения головного мозга или воспаления мозговых оболочек с плеоцитозом позволяет отнести коматозное состояние к одной из трех групп, что особенно важно при проведении дифференциальной диагностики. Заболевания, относящиеся к каждой из этих групп, и их основные клинические и лабораторные проявления приведены в таблице.

Для ведения коматозного больного требуется хорошо организованная команда среднего медицинского персонала под постоянным контролем врача. Лечение начинают немедленно, даже еще до того, как проведены все необходимые обследования. Принципы лечения представлены ниже; детали лечения шока, водно-электролитных нарушений и других осложнений, часто развивающихся у больных в коме (например, пневмония, инфекции мочевых путей, флеботромбозы), подробно изложены в книге «Внутренние болезни» (первый редактор — Харрисон).

1. Лечение шока начинают немедленно, до выполнения всех других диагностических и терапевтических мероприятий.

обследование коматозного больного

2. Поверхностное и нерегулярное дыхание, хриплое дыхание (указывающее на частичное препятствие для вдоха) и цианоз требуют восстановления проходимости дыхательных путей и назначения кислорода. Если поражение головного мозга не осложнено повреждением шейного отдела спинного мозга, больного следует положить на бок для того, чтобы предотвратить попадание слюны и рвотных масс в дыхательные пути. Обычно глоточные рефлексы снижены, поэтому интубация трахеи не представляет особой сложности. Слюна должна удаляться отсосом по мере накопления, в противном случае возможно развитие ателектазов и бронхопневмонии. Кислород подается через маску или по эндотрахеальной трубке под контролем насыщения артериальной крови кислородом и концентрации других газов крови. При дыхательной недостаточности и внутричерепной гипертензии показана интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких.

3. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями проводятся катетеризация вены, регистрация ЭКГ, забор крови для определения концентрации глюкозы, наркотических и лекарственных препаратов, электролитов, показателей функции печени и почек. При коме неясной этиологии и подозрении на гипогликемию назначаются 50% раствор глюкозы и 100 мг тиамина. При подозрении на передозировку наркотиков вводится внутривенно 0,5—2 мг налоксона. У героинового наркомана это может вызвать аритмию и эпилептические припадки. При передозировке бензодиазепинов назначают флумазенил.

4. Если в качестве причины комы, основываясь на клинической картине (расширение зрачка, контралатеральная гемиплегия) и данных КТ, предполагается объемное образование головного мозга, наиболее важно снизить ВЧД. Вводят внутривенно 50 г маннитола в виде 20% раствора в течение 10-20 мин. Повторное проведение КТ позволяет врачу определить размер поражения и степень отека мозга, выявить смещение структур головного мозга.

5. ЛП проводится при подозрении на менингит (лихорадка, лейкоцитоз, ригидность шейных мышц) или на субарахноидальное кровоизлияние (внезапная головная боль с последующим развитием комы), хотя всегда следует помнить о возможности осложнений при этой процедуре и тактике при их развитии. Если время позволяет, целесообразно сделать КТ или МРТ до проведения ЛП. Если КТ обнаружит субарахноидальное кровоизлияние, нет необходимости в проведении ЛП.
6. Судорожные припадки должны купироваться в соответствии с рекомендациями.

7. При коме, вызванной приемом лекарственных препаратов, в некоторых случаях целесообразно промывание желудка физиологическим раствором. Салицилаты, опиаты и антихолинергические препараты (трициклические антидепрессанты, фенотиазины, скополамин), которые вызывают атонию желудка, можно удалить спустя много часов после их приема. Больным, у которых не установлен принятый препарат, назначается 50-100 г активированного угля через назогастральный зонд после очищения дыхательных путей. У находящихся в сознании больных можно вызвать рвоту ипекакуаной или апоморфином.

8. Вследствие нарушения механизмов терморегуляции возможно развитие гипотермии, гипертермии или пойкилотермии. При гипертермии наиболее эффективно охлаждение опрыскиванием водой и вентиляцией. Также можно использовать охлаждающее одеяло.

9. Необходимо не допустить переполнения мочевого пузыря; если произвольное мочеиспускание отсутствует, целесообразна постановка катетера. Больной не должен находиться в мокрой или грязной постели.

10. Поражения ЦНС могут сопровождаться нарушением регуляции водного, углеводного и натриевого баланса. В бессознательном состоянии человек не может контролировать прием пищи и воды в соответствии с чувством жажды и голода. При повреждении головного мозга могут наблюдаться синдромы как потери, так и задержки солей. Сами по себе водная интоксикация и выраженная гипонатриемия могут привести к летальному исходу. При длительной коме установление желудочного зонда облегчает кормление пациента и поддержание водно-электролитного баланса.

11. Аспирационная пневмония предотвращается интубацией, предупреждением рвоты (желудочный зонд), правильным положением больного и удалением жидкости из ротовой полости. Необходимо регулярно обследовать ноги больного для исключения признаков венозного тромбоза, а при их обнаружении показана терапия антикоагулянтами или хирургическое вмешательство. Тромбоз глубоких вен, являющийся распространенным осложнением у больных в коме или с гемиплегией, часто не проявляется клинически. При длительном постельном режиме применяют периодическую пневматическую компрессию ног. Тромбоз также можно предотвратить подкожным введением 5000 ед. гепарина каждые 12 ч или других антикоагулянтов.

12. Если больной беспокоен, необходимо предотвратить его падение с кровати. Однако не используйте для этих целей седативные средства.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Головокружения. Припадки. Нарушения сознания.":
1. Шум в ушах. Головокружение.
2. Причины головокружения. Болезнь Меньера. Вестибулярный нейронит.
3. Эпилептический припадок. Эпилепсия. Генерализованные припадки.
4. Абсансы. Формы абсансов. Виды абсансов.
5. Парциальные припадки. Роландическая эпилепсия. Соматосенсорные припадки.
6. Медицинская помощь при припадках. Клинические примеры припадков.
7. Истерические припадки. Диагностика истерических припадков.
8. Нарушения сознания. Виды нарушения сознания. Кома.
9. Механизмы нарушения сознания. Патогенез нарушения сознания.
10. Обследование коматозного больного. Лечение больного в коме.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: