Медицинская помощь при припадках излагается в рассматриваемых далее клинических ситуациях. Хотя каждый тип припадков требует особого подхода, некоторые принципы лечения едины для всех. В первую очередь, следует удостовериться в наличии именно эпилептических припадков, а не других неврологических нарушений — обмороков, мигрени, транзиторной ишемической атаки (ТИА), эпизодических нарушений поведения, эпизодов атаксии или дистонии, спутанности и ступора токсического или метаболического происхождения. Если клиника полностью соответствует диагностическим критериям припадка, необходимо уточнить его причину: опухоль головного мозга, черепно-мозговая травма, передозировка препаратов, системное заболевание или абстинентный синдром. Наконец, следует определить тип припадка, так как эта характеристика более, чем другие, позволяет локализовать повреждение мозга и подобрать соответствующую терапию.

В клинической практике удобно анализировать эпилептические припадки в зависимости от возраста, в котором они возникаю.

1. Особую проблему для педиатров составляют неонатальные припадки. В связи с незрелостью головного мозга эпилептические припадки носят краткий и фрагментарный характер: насильственная девиация головы и глаз, эпизоды апноэ, напряжение конечности или клоническое подергивание нескольких конечностей и туловища. Большое значение имеют результаты ЭЭГ. У новорожденных припадки обычно служат неблагоприятным признаком, они часто связаны с родовой травмой или метаболическими нарушениями. Однако существует и доброкачественная форма неонатального миоклонуса, который исчезает через несколько дней или недель. Необходимо исследовать в крови состав газов, уровень глюкозы и кальция. Наиболее часто используемый в этом возрасте противоэпилептический препарат — фенобарбитал.

2. У младенцев и в раннем детском возрасте возможно развитие эпизодов выраженного сгибательного миоклонуса длительностью несколько секунд (салаамовы судороги или судороги по типу «складного ножа»). Эти припадки могут развиваться после неонатальных припадков. Массивные миоклонии могут быть симптомом различных заболеваний (туберозный склероз, фенилкетонурия и т. д.), но нередко они идиопатические. При наличии характерного изменения ЭЭГ по типу гипсаритмии (см. выше) показано назначение АКТГ или противоэпилептических препаратов. Массивные миоклонические припадки имеют тенденцию к стиханию в возрасте 5—6 лет, но могут трансформироваться в другие формы эпилепсии, и у многих детей наблюдается задержка умственного развития.

3. Фебрильные состояния сопровождаются одним или несколькими генерализованными припадками у каждого двадцатого ребенка. Это наблюдается значительно реже после 5-6 лет. Часто встречается семейная отягощенность этими припадками. Как правило, припадки быстро исчезают, данные неврологического осмотра и ЭЭГ — в пределах нормы. Применяют препараты для лечения лихорадочного состояния и инфекции и назначают на короткий период барбитураты.

У некоторых больных позднее появляются парциальные или односторонние судорожные припадки, не связанные с лихорадочными состояниями. Эти припадки относятся к очаговой, или вторичной эпилепсии, которая, с большой долей вероятности, сохранится в течение жизни; она часто переходит в височную эпилепсию и поддается лечению карбамазепином, фенитоином и другими препаратами. 4. У детей и подростков возможно развитие эпилептического статуса. Он часто служит первым проявлением идиопатической эпилепсии, но иногда может быть вызван менингитом, энцефалитом или опухолью головного мозга, реже — приобретенными метаболическими заболеваниями, такими как гипер- или гипогликемия либо гипонатриемия. После купирования эпилептического статуса необходимо соответствующее обследование.

5. Часто встречается ситуация, когда ребенок или подросток впервые перенес большой генерализованный судорожный припадок и при обследовании не имеет неврологических нарушений. Необходимо проведение ЭЭГ, КТ или МРТ. При нормальных результатах возникает вопрос о том, стоит ли только наблюдать ребенка или же сразу назначить ему противоэпилептические препараты. Терапия показана при выявлении пароксизмальных изменений на ЭЭГ. У некоторых больных при тщательном МРТ-обследовании выявляется склероз внутренних отделов височных долей.

6. У детей и взрослых, страдающих эпилепсией, припадки могут сохраняться, несмотря на проводимое лечение. В этом случае необходимо проверить, принимает ли больной препараты в адекватной дозе, и определить концентрацию препарата в крови. Также следует провести ЭЭГ, исследовать кровь на электролиты, глюкозу, азот мочевины и кальций. Если концентрация противоэпилептического препарата в крови низкая, необходимо увеличить его дозу; если концентрация препарата нормальная или даже повышена, следует изменить терапию в зависимости от типа припадка или добавить другой препарат. В последнем случае необходимо учитывать взаимодействие между противоэпилептическими препаратами.

7. При впервые развившихся парциальных припадках у взрослых показано проведение ЭЭГ, КТ или МРТ и, обычно, ЛП. Практически всегда обнаруживаются очаговые поражения головного мозга: инфаркт, последствия ушиба мозга, опухоль, субдуральная гематома, абсцесс и т. д. Лечение направлено как на устранение причины заболевания, так и на предупреждение припадков.

8. Впервые возникшие генерализованные или мультифокальные припадки могут вызвать в зависимости от возраста больного: абстинентный синдром после отмены алкоголя, барбитуратов и других седативных препаратов, прием кокаина и других психостимуляторов, фаза восстановления при гипоксически-ишемической энцефалопатии с комой, гипо- или гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия, уремия, острая гипертоническая энцефалопатия и эклампсия, энцефалит, абсцесс, хронический менингит, опухоль, редко — порфирия или аминоацидурия. К частым причинам впервые возникшего припадка во взрослом возрасте относятся инфаркт головного мозга и перенесенная черепно-мозговая травма (с поражением коры головного мозга). Обычно припадки возникают спустя несколько месяцев или лет после инфаркта или ушиба, которые даже могли протекать бессимптомно. Реже судорожные припадки возникают в остром периоде инсульта.

9. Больные с частыми сложными парциальными и генерализованными припадками, сохраняющимися при использовании всех возможных схем лекарственной терапии, должны направляться в специализированный противоэпилептический центр для поиска эпилептических очагов в коре головного мозга при помощи особых методик. Если эти очаги будут найдены, возможно их хирургическое удаление или другие варианты лечения.

10. Наиболее серьезную клиническую проблему представляют повторяющиеся генерализованные судорожные припадки, при которых сознание не восстанавливается в интервалах между припадками, — судорожный эпилептический статус. Необходимо срочное начало лечения, так как при сохраняющемся эпилептическом статусе смертность достигает 10 %, а у многих выживших остаются повреждения головного мозга. Внутривенно вводится физиологический раствор, оценивается концентрация биохимических показателей и противоэпилептических препаратов в крови. Первым назначается препарат из группы бензо-диазепинов, например лоразепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно струйно (скорость введения <2 мг в минуту). Непосредственно после этого вводится фенитоин или его предшественник фосфенитоин, в дозе 18 мл/кг внутривенно (>50 мг/мин фенитоина, >150мг/мин фосфенитоина); во время инфузии проводится мониторинг артериального давления и ЭКГ. Возможно дополнительное введение 5 мг/кг, максимально до 30 мг/кг. Если статус сохраняется, больного следует интубировать и добавить второй препарат, например фенобарбитал, в дозе 20 мг/кг внутривенно струйно (< 100 мг/мин). Мы в своей практике предпочитаем анестезирующие дозы мидазолама 5—10 мг вначале, затем 6—20 мг/ч или пропофол в виде инфузии 2—8 мг/ч. Скорость инфузии замедляется каждые несколько часов, чтобы определить, не исчезла ли эпилептическая активность на ЭЭГ.

- Читать далее "Истерические припадки. Диагностика истерических припадков."