Нейрохирургическое лечение торсионной дистонии. Лечебные методы нейрохирургии при торсионной дистонии.

Несмотря на отсутствие до настоящего времени четких представлений о патогенезе торсионной дистонии (ТД), можно выделить ряд структур, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Так по данным C.Vogt и O.Vogt (1930) при ТД отмечены дегенеративные изменения в скорлупе и срединном центре таламуса. Однако Wechsler и Brock (1922), а также О.А.Лапоногов и Т.П.Верхоглядова (1971) пришли к следующему заключению: повреждение одних и тех же структур экстрапирамидной системы может приводить к различным клиническим проявлениям, а один и тот же гиперкинез может быть следствием поражения различных структур. Достоверных опровержений этого парадокса до сих пор не получено.

Основными структурами-мишенями для лечения больных с торсионной дистонией являются вентро-оральная группа ядер таламуса и P.m. Вмешательства на проводящих путях спинного мозга, корешках и периферических нервах в настоящее время не применяются и представляют лишь исторический интерес.

Первые стереотаксические деструкции P.m. при торсионной дистонии не привели к устойчивому терапевтическому эффекту.
Наибольший опыт в нейрохирургическом лечении данного заболевания представлен Э.И.Канделем (1981) и I.S.Cooper (1982). Авторы в качестве основной структуры-мишени выбирали вентро-оральную группу ядер таламуса. V.o.i., V.o.m., V.o.p., Vim., структуры субталамической области (поля Фореля H1 и Н2), а также комбинацию этих структур.

торсионная дистония

По мнению I.S.Cooper (1982), очаг деструкции должен располагаться преимущественно в задне-медиальных отделах вентро-оральной группы ядер таламуса, частично захватывая срединный центр. С 1955 по 1974 г. автор произвел 504 VL-таламотомий у 226 больных ТД. При оценке состояния больных в катамнезе (7,9 лет) было отмечено значительное улучшение у 67% оперированных больных.

Сходные результаты представлены Э.И.Канделем (1981), который проанализировал результаты 208 стереотаксических VL-криоталамотомий у 132 больных ТД. Хороший результат (практически полное исчезновение гиперкинезов и дистонии аксиальной мускулатуры туловища и конечностей) и значительное улучшение (регресс симптомов ТД на 60—70%) в ранние сроки после операции были отмечены в 70% случаев. В отделенном периоде (до 20 лет) — в 66%.

Осложнения в виде контралатерального гемипареза, псевдобульбарного синдрома, отека ствола возникали после 10% операций (1959-1974) и 4,5% (1975-1979). Автор подчеркивал необходимость проведения VL-таламотомии с двух сторон и вовлечения в очаг деструкции структур субталамической области у больных с генерализованной формой ТД.

Е.Б.Сунгуров (1997), продолжив катамнестическое наблюдение (до 23 лет) за больными с ТД, оперированными Э.И.Канделем, отметил, что в отдаленном периоде результаты операции несколько выше у больных с локальной формой ТД (74%), чем у больных с генерализованной формой (67%).

B.Boyard et al. (1977) у 14 больных с торсионной дистонией после стереотаксической VL-таламотомии получил хороший результат в раннем послеоперационном периоде у 85,6% больных. В отдаленном периоде (средний срок наблюдения 16,2 мес.) — у 71,4%. Стойкий послеоперационный гемипарез развился в 21,4% случаев. R.R.Tasker et al. (1982) при компьютерном анализе результатов 192 стереотаксических операций у больных ТД обнаружили, что наиболее эффективной была деструкция в базальных отделах вентро-оральной группы ядер таламуса.

Достаточно высокий процент интраоперационных и послеоперационных осложнений после стереотакси-ческой VL-таламотомии у больных ТД обусловлен тем, что операция, как правило, проводится под наркозом из-за тяжелых распространенных гиперкинезов конечностей. Это исключает возможность тщательной интраоперационной функциональной диагностики, что, по мнению H.Narabajashi (1982), требует использования микроэлектродной техники и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) для идентификации подкорковых структур. По данным Е.Б.Сунгурова (1997), метод ССВП не может быть рекомендован для интраоперационной идентификации несенсорных ядер таламуса у больных ТД.

Для получения стойкого положительного эффекта VL-таламотомии при торсионной дистонии требовалось создать очаг деструкции значительно больших размеров, чем при БП (диаметром не менее 10 мм). При таком объеме очага деструкции в него, как правило, включаются соседние отделы релейных сенсорных ядер и ретикулярного ядра таламуса, образования субталамической области, а также внутренняя капсула. Сам клинический эффект оценивался в отдаленные сроки после операции, на основании чего принималось решение о необходимости следующего этапа хирургического лечения — расширение очага деструкции на той же стороне, операция на противоположной стороне или проведение комбинированных операций.
Этот следующий этап, как правило, был связан с теми же трудностями, что и предыдущий.

- Читать далее "Дентатотомия при торсионной дистонии. Вмешательства на ядре Кахала при торсионной дистонии."

Оглавление темы "Возможности нейрохирургии. Ботулотоксин в неврологии.":
1. Экстрапирамидные синдромы при васкулитах. Системные васкулиты и поражение ЦНС.
2. Нейрохирургические методы лечения экстрапирамидных расстройств. Функциональная нейрохирургия.
3. Нейротрансплантация. Перспективы нейротрансплантации при болезни Паркинсона.
4. Нейротрансплантация в России. Отечественная нейротрансплантология в лечении болезни Паркинсона.
5. Нейрохирургическое лечение торсионной дистонии. Лечебные методы нейрохирургии при торсионной дистонии.
6. Дентатотомия при торсионной дистонии. Вмешательства на ядре Кахала при торсионной дистонии.
7. Нейрохирургическое лечение атетоза. Методы нейрохирургии при атетозе.
8. Нейрохирургическое лечение гемибаллизма. Перспективы нейрохирургии.
9. Ботулизм и ботулотоксин в неврологии. Ботулотоксин в лечении экстрапирамидных расстройств.
10. Показания к применению ботулотоксина. Противопоказания к применению ботулотоксина.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: