Подострый склерозирующий панэнцефалит. Экстрапирамидные синдромы при склерозирующем панэнцефалите.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП) — редкое заболевание, проявляющееся у детей и лиц молодого возраста быстро нарастающими симптомами диффузного поражения ЦНС (деменцией, миоклонией), пирамидными и экстрапирамидными нарушениями и связанное с длительным персистированием в организме вируса кори.

Способность к длительному персистированию в нейронах и олигдендроцитах головного мозга вирус кори, вероятно, приобретает в результате генной мутации. Вследствие этой мутации происходит неполная транскрипция генома, нарушается образование некоторых белков и процесс репликации вирусов. Вирусные частицы утрачивают способность покидать клетки, а заражение новых клеток может происходить через прямой контакт пораженной клетки со здоровой, в том числе, возможно, и транссинаптическим путем.

Накапливаясь в ядре и цитоплазме клеток, вирусные частицы формируют характерные для ПСП эозинофильные включения в нейронах и олигодендроцитах. Заключенные в клетку дефектные вирусные частицы не устраняются иммунной системой.

Выявляющийся у больных склерозирующим панэнцефалитом исключительно высокий титр противокоревых антител отражает гипериммунный, но не эффективный ответ организма на инфекцию. В то же время, в отличие от больных корью, у больных с ПСП отсутствуют антитела к матричному протеину (М-протеину), что, вероятно, обусловлено нарушением его синтеза. Противокоревые антитела могут способствовать устранению с поверхности нейронов антигенов вируса и тем самым снижать эффективность клеточного иммунного ответа.

С другой стороны, иммунный ответ может индуцировать воспалительное поражение мозговой ткани, о чем свидетельствует обнаружение в веществе мозга повышенного количества провоспалительных цитокинов (например, интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухолей-альфа и др.), периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации и микроглиальной активации. ПСП вызывает поражение как серого, так и белого вещества (отсюда термин «панэнцефалит»). Наиболее выраженные изменения выявляются в коре, особенно в затылочно-теменных областях.

панэнцефалит

В меньшей степени вовлекаются базальные ганглии, ствол, мозжечок, спинной мозг. Демиелинизация, свойственная ПСП, может быть опосредована иммунными механизмами или возникать вследствие повреждения олигодендроцитов.

По мере прогрессирования развивается тотальное поражение больших полушарий и ствола. Вследствие взаимодействия вирусных частиц с системой микротрубочек, образующих цитоскелет клеток ЦНС, возможно формирование нейрофибриллярных клубочков, похожих на те, что образуются при болезни Альцгеймера.

Подострый склерозирующий панэнцефалит встречается по всему миру со средней частотой 1 случай на 1 000 000 детей в год. Чаще всего он возникает у лиц, переболевших в детстве корью. Причем в том случае, когда ребенок переболел корью в раннем возрасте (до 2 лет), заболевание принимает особенно тяжелое течение, что указывает на важную роль в патогенезе заболевания незрелости иммунной системы.

Средний инкубационный период между заболеванием корью и появлением симптомов энцефалита составляет 6—7 лет. Широкое проведение профилактических прививок от кори привело к существенному снижению заболеваемости ПСП. В то же время отмечены случаи ПСП и после вакцинации детей живой противокоревой вакциной. Иногда ПСП развивается и у тех детей, кто не только не болел корью, но и не прививался от нее.

В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает в первые два десятилетия жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. На фоне неспецифической симптоматики — повышенной утомляемости, аффективной лабильности, раздражительности или апатии — появляются дизартрия, нарушение координации, изменение почерка, дрожание. У большинства больных возникают миоклонические подергивания, вовлекающие конечности и туловищную мускулатуру.

По мере прогрессирования заболевания они становятся все более частыми и массивными и могут становиться причиной внезапных падений. Миоклонии повторяются каждые 3—10 с; они бывают спонтанными, но, как правило, усиливаются при сенсорной стимуляции.

По мере дальнейшего развития заболевания постепенно нарушаются высшие мозговые функции, присоединяются эпилептические припадки, хореоатетоз или дистония, мозжечковая атаксия, пирамидные симптомы, расстройства речи, нарушения зрения (вследствие хориоретинита, атрофии зрительных нервов или поражения коры затылочных долей). В среднем через 6—12 месяцев после начала заболевания развиваются деменция, спастический тетрапарез, слепота. Массивное поражение белого вещества полушарий приводит к децеребрационной ригидности и акинетическому мутизму. Больной оказывается прикованным к постели и постепенно впадает в кому.

Летальный исход обычно бывает вызван интеркуррентной инфекцией, чаще всего аспирационной пневмонией или уросепсисом. В 80% случаев продолжительность заболевания составляет от 1 года до 3 лет. Однако у 10% больных заболевание протекает еще более агрессивно, быстро развивается кома, а летальный исход наступает в течение 3 мес (фульминантная форма ПСП). Еще в 10% случаев заболевание протекает медленнее, чем обычно, и больные остаются в живых более 5 лет (иногда до 10 лет). Изредка у части больных отмечается короткий период стабилизации или ремиссии, но он практически всегда сменяется ухудшением.
У больных более старшего возраста заболевание чаще имеет затяжное течение.

КТ и МРТ на ранней стадии могут не выявить изменений. В последующем при МРТ могут обнаруживаться множественные, нередко асимметричные зоны повышенной интенсивности сигнала (на Т2-взвешенных изображениях) в области коры и подкоркового белого вещества. Позднее появляются изменения перивентрикулярного белого вещества, атрофия больших полушарий и мозжечка. Иногда выявляются объемные образования с перифокальным отеком. Очаговые изменения в области базальных ганглиев и таламуса отмечаются нечасто. В ЦСЖ чаще всего обнаруживают нормальный клеточный состав, нормальное или несколько повышенное содержание белка, повышенное содержание IgG и олигоклональные антитела.

У большинства больных на ЭЭГ регистрируются симметричные стереотипные пароксизмальные высокоамплитудные двухфазные, трехфазные или полифазные волны длительностью 2—3 с, повторяющиеся каждые 4—12 с и синхронные с миоклоническими подергиваниями, но, в отличие от последних, имеющие тенденцию сохраняться во сне. На ранней стадии в лобной области может регистрироваться ритмичная дельта-активность, в последующем может также отмечаться активность по типу пик-волна (1—3 Гц). Характерно резкое повышение титра антител к вирусу кори в реакциях связывания комплемента и непрямой гемагглютинации.

Лечение остается по преимуществу симптоматическим, но в последние годы показан благоприятный эффект противовирусного препарата инозиплекса (изопринозина), а также альфа-интерферона.

- Читать далее "ВИЧ-инфекция. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции."

Оглавление темы "Проявления цереброваскулярной патологии. Нейроинфекция.":
1. Дистония при сосудистой патологии. Диагностика сосудистой дистонии.
2. Хорея при сосудистой патологии. Диагностика сосудистой хореи.
3. Баллизм при сосудистой патологии. Диагностика сосудистого баллизма.
4. Диагностика сосудистого тремора. Сосудистая миоклония.
5. Астериксис. Диагностика сосудистых гиперкинезов.
6. Лечение сосудистых гиперкинезов. Острые вирусные энцефалиты.
7. Подострый склерозирующий панэнцефалит. Экстрапирамидные синдромы при склерозирующем панэнцефалите.
8. ВИЧ-инфекция. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции.
9. Нейросифилис. Клещевой боррелиоз.
10. Болезнь Уиппла. Неврологические осложнения болезни Уиппла.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: