Лечение сосудистых гиперкинезов. Острые вирусные энцефалиты.

Трудности определения клинико-нейровизуализационных корреляций при поражениях базальных ганглиев объясняются их сложной структурно-функциональной организацией, которая включает большое количество топически близких, но функционально различных последовательно и параллельно соединенных активирующих и тормозных звеньев, устроенных по принципу «сдержек и противовесов».

В сложном нелинейном мире подкорковых узлов даже минимальные различия в локализации очагов могут приводить к совершенно иному соотношению активности прямых и непрямых звеньев моторного фронто-стриарного круга, кортикостриарных и кортикосубталамических, паллидоталамических и паллидарностволовых, паллидоталамо-фронтальных и церебелло-таламо-фронтальных проекций и т.д., что находит свое отражение в широкой вариабельности клинических проявлений при подкорковых поражениях. Именно поэтому при сосудистых поражениях мозга нередко наблюдаются комбинированные, а не «чистые» формы экстрапирамидных синдромов.

Важное значение имеет и возрастной фактор — у молодых лиц (примерно до 30 лет) очаговое поражение скорлупы и бледного шара чаще вызывало дистонию, тогда как у больных более старшего возраста — паркинсонизм. Это может зависеть от возрастных изменений нигростриарной системы, соотношения активности прямого и непрямого путей (в рамках основного корко-во-подкоркового моторного круга) или других факторов.

Сосудистый паркинсонизм, сосудистая хорея и другие гиперкинезы сосудистого генеза — не отдельные заболевания, а синдромы, которые могут наблюдаться при различных цереброваскулярных заболеваниях, поражающих базальные ганглии и прилегающее белое вещество. Поэтому важно установить причину повреждения мозга (гипертоническая артериопатия, васкулиты и васкулопатии при диффузных заболеваниях соединительной ткани, амилоидная ангиопатия, коагулопатии, менинговаскулярный сифилис, наследственные артериопатии и т.д.).

Более точная диагностика причины экстрапирамидного синдрома открывает путь для активной терапии, направленной на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания. Ключевое значение имеет коррекция основных сосудистых факторов риска и прежде всего артериальной гипертензии. Проводя гипотензивную терапию, важно не допускать эпизоды артериальной гипотензии, вызывающие ишемию в системе мелких пенетрирующих артерий. У больных с поражением базальных ганглиев в результате нарушения регуляции давления отмечаются выраженные колебания давления, что затрудняет подбор гипотензивной терапии.

сосудистые гиперкинезы

На фоне адекватной гипотензивной терапии (чаще всего ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, диуретиками, антагонистами кальция пролонгированного действия) иногда удается добиться длительной стабилизации или даже рефесса симптоматики. Определеное влияние на течение заболевания могут иметь снижение гиперлипидемии и повышенной вязкости крови, отказ от курения. С целью профилактики повторных ишемических эпизодов показано длительное применение антиафегантов (аспирина, 100—300 мг/сут, иногда в сочетании с дипиридамолом, 200—400 мг/сут, тиклопидина, 250 мг 2 раза вдень или клопидофеля, 75 мг/сут).

При опасности кардиогенной эмболии или неэффективности антиафегантов назначают непрямые антикоагулянты (варфарин). На практике широко применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин и др.), препараты с предполагаемым нейропротекторным действием (антиоксиданты, антагонисты кальция, антагонисты возбуждающих аминокислот, нейротрофические средства) и так называемые вазоактивные средства, однако эффективность ни одного из них в контролируемых клинических испытаниях не доказана. При васкулитах показаны кортикостероиды и цитостатики.

Острые вирусные энцефалиты.

Экстрапирамидные синдромы при инфекционных и паразитарных заболеваниях чаще всего связаны с первичным повреждением структур, входящих в состав экстрапирамидной системы, включая базальные ганглии, стволовые ядра или их связи, но могут возникать и как осложнение, вызванное аутоиммунным процессом, гипоксией, токсическим воздействием и т.д.. Хотя список возбудителей инфекционных поражений нервной системы, при которых могут возникать экстрапирамидные синдромы весьма внушителен и включает вирусы, бактерии, грибы, микоплазмы и др., на практике инфекционные или постинфекционные экстрапирамидные синдромы в последние десятилетия встречаются редко. Далее в статьях подробно рассмотрены инфекционные заболевания, при которых чаще всего наблюдаются паркинсонизм или гиперкинетические синдромы.

Пандемия летаргического энцефалита (эпидемического энцефалита Экономо), охватившая с 1916 по 1927 г. около миллиона людей в различных странах мира, привела к появлению большого количества больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом. Однако в последние десятилетия новые случаи летаргического энцефалита и связанного с ним паркинсонизма практически не регистрируются.

В то же время имеются сообщения об редких случаях паркинсонизма при острых энцефалитах, вызванных другими вирусами, в том числе:
— энтеровирусами (в частности коксаки В, вирусом полиомиелита),
— арбовирусами (вирусом клещевого энцефалита, вирусом японского энцефалита),
— вирусом эпидемического паротита,
— вирусом простого герпеса,
— вирусом кори,
— вирусом гриппа типа A.

Во всех этих случаях признаки паркинсонизма (гипомимия, замедленность движений, короткий шаркающий шаг, ригидность и тремор покоя в конечностях) обычно развиваются в остром или подостром периоде энцефалита, а не спустя несколько месяцев или лет, как при летаргическом энцефалите. Как правило, эти симптомы имеют умеренную выраженность и тенденцию не к прогрессированию, а к регрессу.

В ряде таких случаев при МРТ выявлялось одностороннее или двустороннее поражение черной субстанции и других базальных ганглиев, которое нередко подвергалось обратному развитию в течение нескольких месяцев. Реакция на препараты леводопы была вариабельной.

Острый энцефалит может приводить к развитию и других экстрапирамидных синдромов — дистонии, хореи, синдрома опсоклонуса-миклонуса. В большинстве таких случаев наблюдается полное спонтанное восстановление в течение нескольких месяцев.

- Читать далее "Подострый склерозирующий панэнцефалит. Экстрапирамидные синдромы при склерозирующем панэнцефалите."

Оглавление темы "Проявления цереброваскулярной патологии. Нейроинфекция.":
1. Дистония при сосудистой патологии. Диагностика сосудистой дистонии.
2. Хорея при сосудистой патологии. Диагностика сосудистой хореи.
3. Баллизм при сосудистой патологии. Диагностика сосудистого баллизма.
4. Диагностика сосудистого тремора. Сосудистая миоклония.
5. Астериксис. Диагностика сосудистых гиперкинезов.
6. Лечение сосудистых гиперкинезов. Острые вирусные энцефалиты.
7. Подострый склерозирующий панэнцефалит. Экстрапирамидные синдромы при склерозирующем панэнцефалите.
8. ВИЧ-инфекция. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции.
9. Нейросифилис. Клещевой боррелиоз.
10. Болезнь Уиппла. Неврологические осложнения болезни Уиппла.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: