Лечение гепатолентикулярной дегенерации. Лечение болезни Вильсона-Коновалова.

В настоящее время наиболее распространенным, общепризнанным и эффективным препаратом для лечения гепатолентикулярной дегенерации является D-пенициламин (D-ПА). D-ПА представляет собой тиоловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми металлами (в том числе медью), что способствует выведению избытков меди из организма. В отличие от применявшихся до того тиоловых препаратов (BAL, тиояблочная, тиоянарная кислота, унити-ол), D-ПА вводится перорально, менее токсичен и обладает более значительным медегонным эффектом.

В связи с этим его терапевтические возможности намного превышают таковые у перечисленных тиоловых препаратов. К настоящему времени в мире накоплен большой опыт лечения ГЛД D-ПА. В НИИ неврологии РАМН на протяжении многих лет лечение этим препаратом проводится более чем у 500 больных с разными формами и стадиями ГЛД.

D-ПА выпускается под разными названиями (купренил, артамин, металлкаптаза и др.) в таблетках или капсулах, содержащих 0,25 г или 0,15 г препарата. D-ПА назначается внутрь за 30 мин до еды или через 2 часа после еды. В типичных случаях D-ПА назначается по следующей схеме: 0,25 г ежедневно или через день в течение 1—2 недель с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 1 табл. (0,25 г) в неделю, с тем чтобы в итоге достичь терапевтической дозы от 1 до 1,25-1,5 г/день (4-6 табл. по 0,25 г).

Особенно осторожным и внимательным врачу необходимо быть на первом этапе лечения (в первые 3—6 месяцев). При приеме уже первых доз D-ПА (0,25 г/сут) резко увеличивается экскреция меди с мочой, что является отражением глубоких изменений метаболизма меди в организме. Такой интенсивный сдвиг баланса меди нередко приводит на первом этапе лечения к временному нарастанию неврологической симптоматики, в первую очередь — дрожания. В этих случаях необходим продуманный психотерапевтический подход к больным и их родственникам с тем, чтобы убедить их в необходимости продолжать лечение.

При правильно выбранной схеме лечения период обострения в начале лечения удается свести к минимуму. В первые недели и месяцы лечения купрурический эффект выражен максимально, и экскреция меди с мочой возрастает в 10 и более раз. Наоборот, концентрация «свободной» меди в сыворотке снижается, достигая нормальных цифр. Таким образом, организм переходит с патологического «положительного» медного баланса к физиологическому «отрицательному», после чего экскреция меди с мочой стабилизируется на более низких цифрах, выходя на определенное плато.

гепатолентикулярная дегенерация - лечение

В течение года на фоне проводимого лечения состояние больных начинает улучшаться: происходит значительное уменьшение неврологических симптомов, вплоть до полного их исчезновения, что дает возможность больным обслуживать себя, выполнять домашнюю работу и даже вернуться к труду и учебе. Параллельно улучшается и функция печени, что способствует нормализации многообразных звеньев метаболизма и дальнейшему улучшению состояния больных. Через 2—3 года непрерывного лечения постепенно исчезает кольцо Кайзера—Флейшера. После достижения устойчивого терапевтического эффекта и описанных изменений показателей медного баланса можно несколько уменьшить дозу D-ПА, особенно если она превышала 1 г/сутки.

Поддерживающую дозу препарата больным необходимо принимать в течение всей жизни для стабилизации баланса меди на уровне, близком к физиологическому. По данным НИИ неврологии РАМН, на фоне непрерывной медь-элиминирующей терапии с помощью D-ПА состояние больных улучшается в 95% случаев, при этом лучше всего реагируют на лечение больные с дрожательной и дрожательно-ригидной формами (особенно при минимальной висцеральной отягощенности).

Однако переносимость D-ПА у различных пациентов вариабельна. При длительном многолетнем лечении (а при индивидуально повышенной чувствительности и на начальном этапе) могут развиться побочные явления в виде кожной сыпи, дерматита, синдрома гемодепрессии (тромбоцитопения и/или лейкопения), артралгии, протеинурии. Побочные эффекты при терапии D-ПА у больных ГЛД наблюдаются в 6-20% случаев.

Менее токсичным тиоловым препаратом, также синтезированным J.M.Walshe (1982), является триентин (триен). Согласно литературным данным, он дает значительно меньше осложнений, чем D-ПА и рекомендуется при его непереносимости. Новым эффективным медегонным препаратом, который в настоящее время применяется при лечении ГЛД в некоторых зарубежных клиниках, является тетратиомолибдат аммония (ТМ). ТМ уменьшает абсорбцию меди в желудочно-кишечном тракте, а также связывает прочной связью свободную медь крови с альбуминами, превращая таким образом свободную медь в неактивную нетоксичную форму. Клинический эффект ТМ оценивается как хороший и отличный.

Альтернативным методом терапии больных гепатолентикулярной дегенерации является применение препаратов цинка (сульфат цинка, ацетат цинка). Сульфат цинка назначается в дозе 200 мг (что эквивалентно 50 мг элементарного цинка) 3 раза в день за 30 мин до еды. Препараты цинка обладают минимальной токсичностью. Механизм терапевтического действия иной, чем у тиоловых соединений: цинк, связываясь в кишечнике с белком металлотионеином, способствует экскреции меди с желчью и выведению ее с калом (а не с мочой, как при лечении тиоловыми препаратами). При этом необходим биохимический контроль за динамикой концентрации «свободной меди» в сыворотке, которая, как и при лечении тиоловыми препаратами, должна снижаться.

Препараты цинка действуют несколько слабее и медленнее, но мягче, чем тиоловые соединения, не вызывая на начальном этапе лечения усиления симптомов. При длительном лечении они обладают меньшей токсичностью, что дает возможность избежать побочных эффектов, вызываемых D-ПА.

К настоящему времени в мире опубликовано большое число работ, анализирующих результаты применения цинка при гепатолентикулярной дегенерации. На основании собственного опыта нами предложены дополнительные показания к применению препаратов цинка у больных ГЛД: а) стойкий резидуальный неврологический синдром, остающийся на фоне многолетней терапии D-ПА; б) экзацербация неврологической и/или печеночной симптоматики на начальной стадии терапии D-ПА; в) доклиническая и преневрологическая стадии ГЛД с целью превентивного лечения заболевания (в этом случае, как и при использовании D-ПА, лечение проводится пожизненно, что позволяет избежать появления симптоматики у «генетически больные» лиц).

Помимо лечения тиоловыми препаратами или соединениями цинка, большое значение на всех стадиях гепатолентикулярной дегенерации имеет диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе, бобовые, орехи и др.).

У больных гепатолентикулярной дегенерацией систематически проводится лечение витаминами группы В, антиоксидантами (аскорбиновой кислотой, витамином Е, эссенциале форте). При гемодепрессии показано переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной или тромбоцитарной массы. При висцеральных формах, осложненных гепатолиенальным синдромом и гиперспленизмом с резко выраженным вторичным синдромом гемодепрессии, в ряде случаев положительный эффект дает спленэктомия.

При тяжелом течении «брюшной» формы, особенно при фульминантном течении вильсоновского цирроза за рубежом осуществляют ортотопическую пересадку печени. Если операция проходит успешно, то симптомы болезни исчезают (уменьшаются) и в дальнейшем не прогрессируют даже без сопутствующего медикаментозного лечения. Это является дополнительным доказательством того, что первичный биохимический дефект реализуется на уровне печени. К сожалению, из-за сложности операции в нашей стране этот метод лечения не применяется.

НИИ неврологии РАМН совместно с Институтом трансплантации органов и тканей МЗ России разработан новый метод лечения гепатолентикулярной дегенерации при тяжелом вильсоновским циррозе печени и непереносимости медь-элиминирующих препаратов, представляющий собой альтернативу ортотопической пересадке печени и заключающийся в применении аппарата «вспомогательная печень». Особенностью предложенного метода является плазмаферез в закрытом контуре с использованием одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов, что усиливает эффект дезинтоксикации и улучшает метаболические процессы и функциональное состояние печени.

Таким образом, арсенал лечебных методов при гепатолентикулярной дегенерации достаточно широк. В настоящее время в связи с клонированием гена гепатолентикулярной дегенерации и начавшимся изучением первичного биохимического дефекта можно ожидать разработки более совершенных этиотропных методов лечения этой тяжелой болезни.

- Читать далее "Экстрапирамидные синдромы при сосудистой патологии. Эпидемиология экстрапирамидной патологии при сосудистой недостаточности."

Оглавление темы "Болезнь Вильсона-Коновалова. Сосудистый паркинсонизм.":
1. Лобная астазия. Диагностика лобной астазии.
2. Гепатолентикулярная дегенерация - болезнь Вильсона—Коновалова. Причины гепатолентикулярной дегенерации.
3. Патоморфология гепатолентикулярной дегенерации. Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации.
4. Лабораторные методы диагностики гепатолентикулярной дегенерации. Дифференциальный диагноз гепатолентикулярной дегенерации.
5. Лечение гепатолентикулярной дегенерации. Лечение болезни Вильсона-Коновалова.
6. Экстрапирамидные синдромы при сосудистой патологии. Эпидемиология экстрапирамидной патологии при сосудистой недостаточности.
7. Течение сосудистой экстрапирамидной патологии. Сосудистый паркинсонизм.
8. Эпидемиология сосудистого паркинсонизма. Клиника сосудистого паркинсонизма.
9. Симптомы сосудистого паркинсонизма. Проявления сосудистого паркинсонизма.
10. Сосудистый паркинсонизм и болезнь Паркинсона. Отличия сосудистого паркинсонизма от болезни Паркинсона.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: