Патоморфология гепатолентикулярной дегенерации. Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации.

Наиболее выраженные изменения при гепатолентикулярной дегенерации определяются в печени и головном мозге. Изменения находят также в почках, селезенке и других внутренних органах.

Патологическая анатомия внутренних органов. Для развернутой формы ГЛД характерен нодулярный, чаще крупноузловый, цирроз печени с уменьшением ее размера (атрофический цирроз). При пункционной биопсии печени, как правило, все компоненты вильсоновского цирроза печени не видны, и о наличии цирроза судят по нарушению нормальной структуры печени, хаотичной балочной структуре, краевому фиброзу, либо по очагу ренегерации. Отчетливо представлены различные типы дистрофии печеночных клеток — жировой, углеводной, белковой. Характерной чертой является вакуольное перерождение клеток, вплоть до образования «баллонных» клеток с «пустыми» ядрами и «пенистой» цитоплазмой. Изменения субклеточных структур в первую очередь касаются митохондрий: характерны изменения формы, мембран, электронной плотности матрикса, ориентации и количества крист, наличие включений (по данным электронной микроскопии). Исследование меди в клетках печени с помощью гистохимических методов демонстрирует повышение содержания рубеаново-водородной кислоты, что никогда не встречается при циррозах печени другой этиологии.

Патологическая анатомия головного мозга. Наиболее характерным морфологическим признаком поражения мозга при ГЛД является прогрессирующее изменение подкорковых ганглиев, в первую очередь чечевицеобразных ядер (п. lenticularis), преимущественно скорлупы и наружного сегмента бледного шара, а также хвостатого ядра, зубчатых ядер и коры мозжечка, субталамических ядер, коры больших полушарий. Таким образом, патологический процесс является весьма распространенным.

Макроскопически отмечаются сморщивание мозгового вещества и образование полостей. Микроскопически наблюдаются своеобразные изменения глиальных клеток, получившие название глии Альцгеймера первого и второго типов. I тип характеризуется резким увеличением всей клетки и большим ядром, богатым хроматином; II тип отличается почти полным отсутствием цитоплазмы и гигантским ядром, очень бедным хроматином и поэтому имеющим вид «голого» ядра. Другой компонент поражения нервной системы — ангиотоксический, выражающийся в атонии мелких сосудов и капилляров мозга, в результате чего возникают стазы, мелкие кровоизлияния и периваскулярный отек. Эти нарушения ведут к ишемии и аноксии нервной ткани с последующей ее гибелью и формированием так называемого спингиозного статуса, весьма характерного для ГЛД.

гепатолентикулярная дегенерация

Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации.

Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации характеризуется большим полиморфизмом как неврологических, так и соматических проявлений. Этот полиморфизм отражен в различных классификациях заболевания, разработанные A.Deiss et al. (1971), D.W.Cox (1995). В нашей стране наиболее распространена классификация Н.В.Коновалова (1960), согласно которой ГЛД подразделяется на 5 форм.

Первая форма, по классификации Н.В.Коновалова — так называемая «брюшная». Это преневрологическая стадия с несколькими вариантами течения, манифестирующая в возрасте от 5 до 17 лет. Остальные формы — ригидно-аритмогиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная и экстрапирамидно-корковая — характеризуются сочетанием различных психоневрологических симптомокомплексов с патологией внутренних органов, в первую очередь — печени.

Аритмогиперкинетическая (ранняя) форма, манифестирующая чаще в возрасте от 7 до 15 лет, характеризуется аритмичными гиперкинезами, чаще торзионнодистонического характера, нередко сопровождающимися резкими болями. Гиперкинезы охватывают различные мышечные группы (конечности, туловище, а также мышцы, ответственные за артикуляцию и глотание), приводя к дизартрии и дисфагии.

Дрожательно-ригидная форма отличается от предыдущей более поздним началом (от 15 до 25 лет) и более доброкачественным течением. Она встречается чаще других и ближе всего соответствует форме, описанной Вильсоном. Характерно одновременное развитие ригидности и дрожания. Часты дисфагия и дизартрия.

Выделяется также экстрапирамидно-корковая форма. Эта форма не является самостоятельной, а может развиться по мере естественного течения болезни или под воздействием внешних факторов (например, черепно-мозговой травмы) из любой основной неврологической формы ГЛД. Она характеризуется тем, что типичные нарушения осложняются остро развивающимися пирамидными парезами и эпилептиформными припадками, чаще парциального характера. Быстро прогрессируют психические нарушения. Для этой формы характерно возникновение в головном мозге, наряду с характерными для ГЛД изменениями, обширных размягчений в коре больших полушарий.

Подробно остановившись на неврологических проявлениях болезни, необходимо подчеркнуть, что при ГЛД печень поражается в первую очередь, еще до развития неврологической симптоматики. Проявления болезни печени при ГЛД многообразны. Острый «вильсоновский» гепатит, который нередко в детстве проходит под маской инфекционного гепатита, часто спонтанно переходит в латентную стадию без выраженных клинических проявлений, прогрессируя вплоть до формирования нодулярного постнекротического атрофического цирроза печени. Такое скрытое (латентное) течение вильсоновского цирроза связывают с тем, что в печени наряду с очагами некроза параллельно формируются очаги регенерации. Однако в детском и подростковом возрасте вильсоновский гепатит может приобретать быстрое, нередко молниеносное (фульминантное) течение, приводя к смерти больного раньше, чем возникают характерные неврологические симптомы («брюшная форма», по Н.В.Коновалову).

Для фульминантной формы БВК характерен двухкомпонентный синдром, включающий острую печеночную недостаточность, сочетающуюся с острым внутрисосудистым гемолизом. Клинически это выражается желтухой смешанного гемолитически-паренхиматозного типа при сравнительно небольшом увеличении содержания трансаминаз в сыворотке (не более 300—400 ед/л ) на фоне резкого повышения уровня билирубина (до 35—70 мг/дл). В противоположность фульминантному вильсоновскому гепатиту при идиопатической печеночной недостаточности увеличение уровня трансаминаз намного больше, а билирубина -напротив, значительно меньше. Одновременно фульминантный вильсоновский гепатит характеризуется низким уровнем церулоплазмина, высокой гиперкупрурией и значительным увеличением содержания меди в крови. Каскадные процессы в виде острого перераспределения меди внутри гепатоцитов ведут к их некрозу, выходу в кровь депонированной в них меди с последующим медь-индуцированным гемолизом. Гемолиз ведет к снижению содержания гемоглобина в крови (до 5—7 г/дл), сопровождается появлением ретикулоцитов и сочетается со вторичной неспецифической гепатогенной интоксикацией в виде высокой лихорадки, желтухи и нарушения сознания от сопора до комы. Диагностика ГЛД при ее фульминантном течении чрезвычайно сложна, но весьма актуальна, так как требует специальных терапевтических подходов.

При длительном течении болезни сформированный цирроз печени нередко приводит к развитию портальной гипертензии с повторными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и сочетается со спленомегалией. Последняя вызывает синдром гемодепрессии, проявляющийся тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией.

У многих больных болезнь дебютирует в подростковом возрасте стигмами поражения печени, эндокринной системы, систем гемокоагуляции, а также нерезким снижением интеллекта, эмоциональными нарушениями, что отражается в ухудшении успеваемости в школе, изменении поведения. Все эти проявления не имеют каких-либо специфических клинических признаков, поэтому ГЛД на данном этапе, как правило, остается нераспознанной. В то же время лица молодого возраста, у которых встречаются эти симптомы в той или иной комбинации, особенно при наличии гепатита в анамнезе или больного ГЛД в семье (родные братьясестры) составляют первую группу риска и требуют биохимического и молекулярно-генетического исследования для подтверждения или исключения ГЛД в доневрологической стадии.

- Читать далее "Лабораторные методы диагностики гепатолентикулярной дегенерации. Дифференциальный диагноз гепатолентикулярной дегенерации."

Оглавление темы "Болезнь Вильсона-Коновалова. Сосудистый паркинсонизм.":
1. Лобная астазия. Диагностика лобной астазии.
2. Гепатолентикулярная дегенерация - болезнь Вильсона—Коновалова. Причины гепатолентикулярной дегенерации.
3. Патоморфология гепатолентикулярной дегенерации. Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации.
4. Лабораторные методы диагностики гепатолентикулярной дегенерации. Дифференциальный диагноз гепатолентикулярной дегенерации.
5. Лечение гепатолентикулярной дегенерации. Лечение болезни Вильсона-Коновалова.
6. Экстрапирамидные синдромы при сосудистой патологии. Эпидемиология экстрапирамидной патологии при сосудистой недостаточности.
7. Течение сосудистой экстрапирамидной патологии. Сосудистый паркинсонизм.
8. Эпидемиология сосудистого паркинсонизма. Клиника сосудистого паркинсонизма.
9. Симптомы сосудистого паркинсонизма. Проявления сосудистого паркинсонизма.
10. Сосудистый паркинсонизм и болезнь Паркинсона. Отличия сосудистого паркинсонизма от болезни Паркинсона.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: