Тиаприд в лечении тиков. Пимозид, фторфеназин в лечении тиков.

Тиаприд (тиапридал) также является производным бензамида. Его начальная доза составляет 100—200 мг/сут, в дальнейшем ее постепенно увеличивают до 300—600 мг/сут (максимально до 900 мг/сут). Суточную дозу делят на 3 приема. Как показывает наш опыт, тиаприд может быть эффективным и в тех случаях, когда сульпирид оказывает недостаточное действие. Имеются отдельные сообщения о положительном эффекте при СТ и другого производного бензамида — метоклопрамида (церукала), который в дозе 20—50 мг/сут может быть полезен при умеренном гиперкинезе.

Наш опыт показывает, что применение «мягких» нейролептиков позволяет получить адекватный эффект более чем у половины больных, нуждающихся в применении нейролептиков. Однако не менее чем у четверти больных с СТ приходится применять более активные средства.

Галоперидол эффективен почти у 90% больных, уменьшая выраженность тиков на 70—80%. Но при этом более чем в 80% случаев он вызывает побочные эффекты различной длительности и выраженности, и лишь у 12% больных оказывается возможным его длительное применение. Начальная доза — 0,25 мг на ночь. Затем суточную дозу повышают 1 раз в 1—2 недели на 0,25 мг (у детей и подростков) или 0,5 мг (у взрослых) до достижения эффекта или появления побочных эффектов. Эффективная доза чаще всего колеблется от 3 до 6 мг мг/сут.

Препарат назначают дробно в течение дня, а при выраженной сонливости — однократно на ночь. Желательно не превышать дозу 15 мг/сут, хотя в литературе есть единичные сообщения о применении в резистентных случаях более высоких доз (20—40 мг/сут). Поскольку другие препараты, такие как пимозид или фторфеназин, не уступая галоперидолу по эффективности, реже вызывают побочное действие (в том числе сонливость, депрессию, прибавку в весе и т.д.), галоперидол в настоящее время потерял статус «средства первого выбора», но по-прежнему широко используется в наиболее тяжелых случаях СТ, когда другие средства оказались неэффективными.

Пимозид (орап) является производным дифенилбутилпиперидина и блокирует не только D2-, но и D1-peцепторы. Он обладает более высоким сродством к нигростриарной, чем к мезокортиколимбической и тубероинфундибулярным дофаминергическим системам, и реже, чем галоперидол, вызывает сонливость и экстрапирамидные побочные эффекты. Начальная доза пимозида 0,5—1 мг/сут на ночь. Затем суточную дозу повышают на 0,5—1 мг каждые 1—2 нед. В дозе 1—6 мг/сут препарат вызывает улучшение у 70% больных. Обычно не рекомендуется превышать дозу 10 мг/сут (у детей — 0,2 мг/кг/сут).

лечение тиков

Препарат можно назначать дробно (в 2—3 приема) или один раз в день. Важно, что при длительном применении пимозида лишь у 8% больных его приходится отменять из-за побочных эффектов (при длительном применении галоперидола — этот показатель достигает 50%). В резистентных случаях изредка используют и более высокие дозы пимозида — до 20 мг/сут, но при этом существенно выше риск побочных эффектов.

Наиболее опасный побочный эффект пимозида -удлинение интервала QT, которое, вероятно, объясняется способностью препарата блокировать кальциевые каналы. Хотя это осложнение исключительно редко возникает при приеме дозы, не превышающей 20 мг/сут, всем больным перед назначением препарата и регулярно в процессе лечения (особенно в период наращивания дозы) рекомендуется проведение ЭКГ. При инверсии зубца Т или появлении зубца U препарат следует отменить.

Описаны редкие случаи внезапной смерти у больных шизофренией, принимавших пимозид в дозе, превышающей 60 мг/сут. Необходима крайняя осторожность и при комбинации пимозида с другими средствами, способными повлиять на сердечный ритм и состояние проводящей системы сердца. В частности, описаны случаи выраженной синусовой брадикардии при комбинации пимозида и флуоксетина. В связи с возможностью токсического действия на печень, во время лечения необходимо регулярно контролировать и уровень печеночных ферментов.

Фторфеназин (модитен, миренил) оказывает положительное действие более чем у 80% больных и по эффективности практически не уступает галоперидолу, но оказывает менее выраженный седативный эффект и лучше переносится больными. Как и пимозид, он обладает способностью блокировать кальциевые каналы и может вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Но этот эффект у фторфеназина менее выражен, чем у пимозида. Начальная доза -0,5—1 мг на ночь. Эффективная доза колеблется от 1 до 10 мг, ее назначают в 2—3 приема.

В последние годы в тяжелых случаях синдрома Туретта иногда прибегают к регулярному в/м введению пролонгированных форм фторфеназина (модитена-депо) или других нейролептиков. Ежемесячные инъекции могут быть более предпочтительными, чем ежедневный пероральный прием высоких доз препарата, хотя риск побочных эффектов (в том числе экстрапирамидных) в этом случае выше. В связи с этим дозу в/м вводимого нейролептика следует подбирать столь же осторожно, как перорального препарата. В частности, лечение модитеном-депо рекомендуют начинать с введения 1/8—1/4 ампулы (3,125—6,25 мг), обязательно под прикрытием холинолитика.

Эффективная доза может колебаться от 6,25 до 25 мг 1 раз в 2—4 недели.
При непереносимости или неэффективности указанных выше средств можно использовать молиндон, тиотиксен, трифлуоперазин (трифтазин), перициазин (неулептил), флупентиксол, тиопроперазин или другие средства.

У части больных целесообразны непродолжительные курсы нейролептиков в низких дозах в период обострения. Во время ремиссий или на период каникул иногда можно уменьшать дозу и даже отменять препарат (если больной принимал его в невысокой дозе). Однако практика подобных «лекарственных каникул» оправдана не во всех случаях. По данным N.Sehgal et al. (1999), прерывистый прием нейролептика ведет к рецидивам и в конечном итоге — к более быстрой эскалации его дозы, чем постоянный прием.

По некоторым данным, длительный прием малых доз нейролептика несет меньший риск поздней дискинезии, чем перемежающееся применение более высоких доз (справедливости ради следует отметить, что этот результат получен у больных с шизофрении и аффективными психозами, обычно принимающими более высокие дозы нейролептика — у больных СТ истинность этого положения необходимо подтвердить). Поэтому в тяжелых случаях СТ оптимальной стратегией может быть длительный прием минимальной эффективной дозы, позволяющей уменьшить гиперкинез до приемлемого уровня, предупредить усиление симптомов и избежать осложнений.

На фоне лечения нередко отмечаются умеренные спонтанные колебания выраженности гиперкинеза, однако дозу препарата в этих случаях не нужно слишком поспешно менять, следуя за течением заболевания, — целесообразнее стремиться к приему препарата в относительно постоянной поддерживающей дозе. Однако у некоторых больных со временем эффективность препарата может снижаться, что требует повышения дозы или смены препарата. В целом, тактика лечения зависит от выраженности гиперкинеза, его дезадаптирующего потенциала, социальной и семейной ситуации. При наступлении стойкой ремиссии (или существенном ослаблении гиперкинеза, сохраняющемся длительное время) следует рассмотреть вопрос о постепенной отмене нейролептика.

При этом важно избегать внезапного прекращения его приема, которое может привести к рикошетному усилению гиперкинеза. При усилении тиков необходимо повторное назначение того же препарата или аналогичного средства с последующим медленным снижением его дозы.

При недостаточном эффекте нейролептика возможно не только повышение дозы, но и добавление других препаратов. В частности, при тяжелых клонических тиках целесообразна комбинация нейролептика с клоназепамом. Показано, что добавление к нейролептику антагониста кальция или клонидина также может повысить эффективность терапии. В качестве дополнительного средства применяют жевательную резинку или накожный пластырь с никотином. Никотин повышает холинергическую передачу, но стимулирует также высвобождение бета-эндорфина и некоторых других нейромедиаторов и может потенцировать действие нейролептиков. В то же время исследование влияния курения на выраженность тиков показало, что только у 7% больных во время выкуривания сигареты происходит уменьшение выраженности тиков.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Диагностика и лечение синдрома Туретта.":
1. Клиническая картина синдрома Туретта. Клиника синдрома Туретта.
2. Синдром нарушения внимания и гиперактивности. Аутоагрессивные действия при синдроме Туретта.
3. Расторможенное поведение при синдроме Туретта. Повышенная тревожность при синдроме Туретта.
4. Когнитивные нарушения при синдроме Туретта. Трудности при обучении больных с синдромом Туретта.
5. Течение и прогноз синдрома Туретта. Диагностика синдрома Туретта.
6. Критерии синдрома Туретта. Гетерогенность синдрома Туретта.
7. Оценка тяжести синдрома Туретта. Лечение синдрома Туретта.
8. Лечение тиков. Бензодиазепины в лечении тиков.
9. Адреномиметики в лечении тиков. Нейролептики в лечении тиков.
10. Тиаприд в лечении тиков. Пимозид, фторфеназин в лечении тиков.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: