У большинства больных с синдромом Туретта в крови выявляются антитела к тем или иным антигенам головного мозга (примерно в 10 раз чаще, чем у здоровых лиц), однако их патогенетическое значение остается неясным. В последние годы выдвинуто предположение о связи по крайней мере части случаев СТ с инфекцией бета-гемолитическим стрептоккоком А 5-го типа, вызывающим ревматизм, и развитием «педиатрического аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, вызванного стрептокковой инфекцией» («Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection» — PANDAS).

Убедительные диагностические критерии PANDAS до сих пор не разработаны. Однако если причинно-следственная связь между тиками и стрептококковой инфекцией будет доказана, то эти случаи скорее следует отнести не к СТ, а к вторичным тикам. В то же время, по мнению некоторых исследователей, генетический дефект, лежащий в основе СТ, может предрасполагать к развитию антинейрональных антител после стрептококковой инфекции. Показано, что у больных с СТ в В-лимфоцитах значительно чаще, чем в общей популяции, выявляется антиген D8/17, считающийся маркером предрасположенности к ревматизму.

Роль психологических факторов. Психогенная теория происхождения синдрома Туретта в прошлом была доминирующей. В настоящее время очевидно, что психологические воздействия (стрессовые ситуации, внутренние психологические конфликты, невротические реакции и т.д.) играют лишь роль провоцирующего фактора, нередко вызывают преходящее усиление гиперкинеза, существенным образом влияют на состояние социальной адаптации больных, но не являются причиной заболевания.

Патогенез синдрома Туретта остается неясным. Патоморфологические исследования крайне немногочисленны и не выявляют каких-либо постоянных специфических изменений. Следует отметить, что во всей мировой литературе подробно исследованы лишь семь (!) секционных случаев. Изучение нейрохимических процессов, проводимое при жизни больных или постмортально, дает противоречивые результаты. В то же время имеющиеся данные позволяют сформулировать несколько основных гипотез, которые во многом дополняют друг друга.

Дизонтогенетическая гипотеза. Дизонтогенетическими принято называть заболевания, связанные с нарушением созревания определенных структур головного мозга в процессе инвидуального развития — онтогенеза. В пользу дизонтогенетической природы СТ свидетельствует целый ряд клинических, патоморфологических и нейровизуализационных данных, прежде всего сам факт развития заболевания в период динамического становления мозговых функций и последующее его стационарное или регрессирующее течение. Целый ряд клинических феноменов (начало заболевания в относительно узком возрастном диапазоне, последовательность появления симптомов, их количественные и качественные изменения в определенные возрастные периоды) можно объяснить закономерностями структурно-функционального созревания мозговых систем, объединяющих базальные ганглии, лимбические структуры и лобные доли.

Как доказательство нарушения процессов развития подкорковых структур можно рассматривать и данные морфометрических исследований, проведенных в последние годы с помощью МРТ, согласно которым у больных с СТ отмечается относительное уменьшение (примерно на 10%) размеров левого чечевицеобразного ядра. Характерно, что при этом имело место выравнивание межполушарных различий (в норме у правшей размеры левого ядра больше, чем правого). Другие авторы указывают на относительное уменьшение размеров правого хвостатого ядра, также приводящее к уменьшению межполушарной асимметрии (в норме размеры правого хвостатого ядра больше, чем левого).

Более того, было показано, что уменьшение правого хвостатого ядра было более значительно у тех однояйцевых близнецов, у которых отмечался более выраженный гиперкинез. Данные ПЭТ и SPECT показывают, что уменьшение размеров базальных ганглиев связано со снижением их функциональной активности, однако морфологический субстрат этого феномена остается неизвестным. Кроме того, у больных с СТ обнаружены изменения размеров мозолистого тела и интенсивности сигнала от него. Причем у взрослых отмечено относительное уменьшение его размеров, тогда как у детей — относительное увеличение (по сравнению с контролем). Эти изменения были более выражены в ростральных отделах мозолистого тела, которые содержат волокна, соединяющие премоторные и дополнительные моторные зоны коры.

Генетический дефект, лежащий в основе синдрома Туретта, может непосредственно предопределять нарушение развития определенных структур или повышать их уязвимость по отношению к неблагоприятным внешним факторам в критические моменты развития (например, в перинатальном периоде). Нарушение развития базальных ганглиев или их связей с лимбическими структурами и лобными долями может быть опосредовано расстройством функционального созревания восходящих дофаминергических или серотонинергических систем, которые влияют не только на текущую активность тех или иных отделов мозга, но и (в определенные периоды развития) на процессы морфогенеза. В настоящее время выделена целая группа дизонтогенетических заболеваний, связанных с нарушением развития дофаминергических систем (болезнь Леша—Найхана, идиопатический синдром нарушения внимания и гиперактивности, аутизм).

В одном из патоморфологических наблюдений у взрослого больного с синдромом Туретта была выявлена незрелая клеточная структура стриатума с большим количеством плотно «упакованных» мелких нейронов, которая в норме свойственна годовалому ребенку. Однако существуют серьезные сомнения в том, что описанный больной страдал СТ (а не вторичными тиками), к тому же в последующем об аналогичных наблюдениях не сообщалось.

Тем не менее, изучение процессов созревания головного мозга показывает, что в первые годы жизни плотность нейронов и их отростков в корковых и подкорковых отделах выше, чем в юношеском возрасте. В первое десятилетие жизни происходит отбор наиболее часто используемых нейронов, синапсов, дендритов, и главное межнейронных связей, «доказавших» свою адаптивность и полезность для мозга и организма в целом, тогда как другие — выборочно отмирают. Этот процесс весьма динамичен и зависит как от внутренних, так и от внешних факторов. В связи с этим дизонтогенетические заболевания (в том числе и СТ) могут быть связаны не столько с недоразвитием, сколько с избыточностью, хаотичностью межнейронных связей.

В некоторых исследованиях выявлено асимметричное вовлечение мозговых структур при синдроме Туретта, однако эти результаты противоречивы. Хотя их авторы чаще указывают на преимущественное вовлечение базальных ганглиев левого полушария, в некоторых исследованиях выявлена дефектность структур прежде всего правого полушария. Нередко обнаруживается и нарушение формирования функциональной асимметрии. Эта проблема требует дополнительного изучения.

- Читать далее "Дофаминовая гипотеза синдрома Туретта. Основа дофаминовой теории синдрома Туретта."