Сильная головная боль с внезапным началом. Мигрень.

К наиболее важным причинам относятся: разрыв мешотчатой аневризмы, первичное или гипертензионное внутричерепное кровоизлияние, разрыв АВМ, бактериальный менингит и, реже, злокачественная артериальная гипертония или тяжелая артериальная гипертония вследствие криза при феохромоцитоме. Эти заболевания требуют неотложного лечения и всегда сопровождаются сильнейшей головной болью.

Гипертензионное кровоизлияние практически всегда приводит к развитию сопора или комы со значительными неврологическими нарушениями. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы или АВМ больной может оставаться в сознании, а очаговые неврологические нарушения могут быть минимальными или отсутствовать; однако тошнота, рвота и ригидность шейных мышц указывают на внутричерепное кровоизлияние. Головная боль на фоне лихорадки и симптомов раздражения мозговых оболочек, эпилептических припадков, спутанности сознания, сонливости позволяет заподозрить бактериальный или вирусный менингит.

Сложны для диагностики случаи лихорадки в сочетании с менингизмом (ригидность шейных мышц при нормальных показателях ЦСЖ). Нередко больной поступает в приемное отделение с сильной головной болью, возникшей после физической нагрузки или беспричинно; при этом результаты КТ, МРТ и ЦСЖ — в пределах нормы. Возможно, это первый эпизод мигрени или другой периодически повторяющейся головной боли. Такие больные требуют динамического наблюдения.

Существуют две клинические формы мигрени: (1) классическая, или неврологическая, мигрень (мигрень с аурой) и (2) простая мигрень (мигрень без ауры). Обе формы достаточно распространены, мигренью страдают 3,5 % мужчин и 7,4 % женщин в общей популяции, а также 15 % женщин репродуктивного возраста.

головная боль

Для классической мигрени характерны приступы пульсирующей и обычно односторонней головной боли различной интенсивности, продолжительностью от нескольких часов до дня и более, которым предшествуют нарушения зрения (сверкание, яркие зигзаги, размытость зрения, описываемая как «взгляд сквозь толстое или мутное стекло» или «волны», изменяющие видимые предметы, мерцательные скотомы) и, реже, нарушения чувствительности по гемитипу или гемипарез, обычно на противоположной боли стороне, или афазия.

Эти продромальные симптомы длятся 5—15 мин и обычно исчезают до возникновения головной боли. На высоте боли возникает тошнота, иногда с рвотой. При сильной головной боли требуются покой, уменьшение световых и звуковых раздражителей. Кожа головы может быть болезненна в области боли; резкие повороты головы также причиняют боль. Сон облегчает боль. Необъяснимыми остаются кратковременные единичные эпизоды боли, часто возникающие у лиц, страдающих мигренью.

Дополнительными критериями диагноза служат семейный анамнез головной боли и эффективность в период боли эрготаминовых препаратов или триптанов.
Сходная картина наблюдается при простой мигрени, но она не имеет продромального периода. Несколько чаще, чем при классической мигрени, головная боль становится диффузной. Иногда приступ классической мигрени или, очень редко, простой мигрени оставляет после себя неврологический дефект, чаще всего гомонимную гемианопсию или гемигипестезию, реже — гемипарез, афазию, парез глазодвигательного нерва (осложненная мигрень)2. При особых формах мигрени неврологические расстройства в продромальном периоде указывают на поражение в бассейне основной артерии; зрительные феномены могут захватывать все поле зрения и сочетаться со стволовыми симптомами (головокружение, двоение в глазах, дизартрия, атаксия и т. д.), иногда с развитием сопора. Возникающая после этого головная боль обычно локализуется в затылочной области3.

Обе формы мигрени обычно начинаются в подростковом возрасте, но могут возникать и в детстве, в молодом и даже в среднем возрасте. Приступы обычно следуют один раз в один-два месяца, иногда чаще; в некоторых случаях у больного появляются непрерывные мигренозные боли («декомпенсированная мигрень» или «мигренозный статус»). Диагностическую проблему может представлять мигрень, начавшаяся после черепно-мозговой травмы. В детстве мигренью одинаково часто страдают девочки и мальчики, в зрелом возрасте она в два раза чаще встречается у женщин.

Приблизительно у 60 % женщин, страдающих мигренью, головная боль возникает непосредственно перед менструацией. Мигрень исчезает во время беременности примерно в половине случаев, что позволяет отказаться от профилактического приема препаратов. Пероральные контрацептивы могут усиливать приступы мигрени, а некоторые из них, особенно содержащие высокие дозы эстрогенов, увеличивать риск развития инсульта. В позднем возрасте мигрень может исчезать или проявляться лишь неврологической аурой без головной боли.

Не только этиология, но и патогенез мигрени не до конца понятны. Большинство специалистов склонны считать заболевание наследственным, так как классическая мигрень возникает у членов одной семьи в 60—80 % случаев. При простой мигрени такая зависимость менее выражена. Не доказано, что тип личности влияет на склонность к заболеванию. Ни при одном из так называемых психосоматических заболеваний или неврозов частота мигрени не превышает среднюю в популяции. Усиление мигрени при нервных перегрузках, тревоге и депрессии обычно связано с присоединением головной боли напряжения.

Согласно взгляду на патогенез классической мигрени, возникшему после ранних исследований Wolff и соавт., за развитие неврологической симптоматики ответственен спазм сосудов, а головная боль обусловлена их расширением. Пульсирующий характер головной боли и ее уменьшение при сдавливании сонных артерий, возникновение отдельных случаев церебрального инфаркта и снижение кровотока (только при классической мигрени) свидетельствуют в пользу сосудистого генеза. Более поздние гипотезы отводят ведущую роль гиперчувствительности нервных окончаний в кровеносных сосудах, которые выделяют субстанцию Р и другие белки.

Полагают, что распространяющаяся корковая депрессия (обнаруженная Лео), связанная с аурой, сочетается с деполяризацией нервных окончаний и расширением сосудов, что вызывает пульсирующую, одностороннюю головную боль, которая, в свою очередь, вызывает спазм сосудов и локальное снижение кровотока. Существуют также гипотезы, объясняющие начало приступа нарушениями в гипоталамусе и лимбической коре. Ни одна из гипотез не объясняет периодичность развития мигренозных приступов.

Лечение приступов мигрени наиболее эффективно, если препарат принимается в самом начале приступа. Если приступ легкий, может быть достаточным прием, иногда неоднократный, 650 мг аспирина (две таблетки) или эквивалентной дозы другого ненаркотического анальгетика и противовоспалительного средства. Дополнительный прием метоклопрамида (10-20 мг) также облегчает головную боль, а кроме того, он усиливает всасывание в желудке и уменьшает тошноту. При сильном приступе наиболее эффективны тартрат эрготамина и препараты, содержащие триптан (суматриптан, золмитриптан и т. д.). Они могут приниматься сублингвально, в виде подкожных инъекций, перорально, в свечах и ингаляторно.
Можно повторить прием эрготаминовых препаратов через 30-60 мин, но не более одного-двух раз в течение одного приступа.

Дигидроэрготамин (1 мг внутримышечно, внутривенно или подкожно) имеет меньше побочных эффектов (тошнота, боли в ногах), чем тартрат эрготамина; кроме того, он более эффективен для купирования головной боли и мигренозного статуса. Метоклопрамид назначается перед приемом дигидроэрготамина.

Для профилактики мигрени используется пропранолол внутрь (20—80 мг три раза в сутки); он уменьшает частоту и тяжесть приступов мигрени приблизительно у 75 % больных. В отдельных случаях помогает прием клонидина (0,05 мг три раза в сутки), индометацина (150-200 мг/сут) или других нестероидных противовоспалительных препаратов, ципрогептадина (пери-актина по 4-16мг/сут) или курс метисергида (сансерта по 2-6мг/сут), амитриптилина (по 25 мг три раза в сутки), фенелзина (нардила по 30-60 мг/сутки), фенитоина или вальпроевой кислоты. При отсутствии эффекта можно использовать преднизолон (45 мг/сут в течение 3—4 недель) или антагонисты кальция (верапамил, нифедипин).

Все эти препараты имеют серьезные побочные эффекты и поэтому назначаются только в случаях, когда головная боль очень сильная, нарушает нормальную жизнь больного и не купируется ранним приемом тартрата эрготамина, одного из триптанов или дигидроэрготамином. Наркотики и барбитураты используются только в крайних случаях, так как вызывают зависимость и головную боль как составляющую синдрома отмены.

- Читать далее "Головная боль напряжения. Пучковая головная боль."

Оглавление темы "Боль в спине. Нарушение обоняния.":
1. Нарушение чувствительности при поражении спинного мозга. Синдром Броун—Секара.
2. Потеря чувствительности при поражении ствола мозга. Головная боль.
3. Сильная головная боль с внезапным началом. Мигрень.
4. Головная боль напряжения. Пучковая головная боль.
5. Боль в нижних отделах спины. Виды боли в нижних отделах спины.
6. Причины боли в нижних отделах спины. Этиология болей в спине.
7. Спондидез. Дегенеративная артропатия поясничного отдела позвоночника. Боль в шее, плече и руке.
8. Грыжа шейного межпозвоночного диска. Остеоартрит. Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит шеи.
9. Рефлекторная симпатическая дистрофия. Обоняние. Механизмы обоняния.
10. Нарушения обоняния. Аносмия. Паросмия и дизосмия.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: