Патоморфология болезни Гентингтона. Клиника болезни Гентингтона.

С морфологической точки зрения болезни Гентингтона характеризуется атрофией подкорковых узлов (главным образом стриатума) и коры больших полушарий мозга. Исходная масса базальных ганглиев в наиболее тяжелых и далеко зашедших случаях может снижаться более чем на половину, а масса всего мозга — на 30—50%. При макроскопическом исследовании выявляется расширение борозд конвекситальной поверхности больших полушарий мозга и боковых желудочков (особенно передних рогов). Наиболее специфичным гистологическим изменением при БГ является гибель шиловидных нейронов полосатого тела (в первую очередь в медиальных отделах хвостатого ядра), что отмечается уже на самой ранней стадии болезни. В тяжелых случаях гибнет более 70% всех клеток стриатума. Гибель нейронов обнаруживают также в бледном шаре (число нейронов снижается на 40%), зрительном бугре, ретикулярной части черной субстанции, коре больших полушарий. Отмечается также снижение плотности клеток Пуркинье в коре мозжечка и нейронов в зубчатом ядре мозжечка. Гибель нейронов в указанных отделах мозга сопровождается реактивным глиозом.

При электронной микроскопии выявляются характерные внутриядерные включения, представляющие собой высокомолекулярные амилоидоподобные агрегаты (результат «сшивок» мутантного продукта гена с окружающими полипептидными молекулами). Присутствие в составе включений мутантного белка подтверждается с помощью иммуногистохимического исследования.

Клиническая картина болезни Гентингтона

Ядром клинической картины болезни Гентингтона являются экстрапирамидные расстройства (в первую очередь — хореические гиперкинезы) и психические расстройства. Выделяют 2 основные клинические формы заболевания — гиперкинетическую и акинетико-ригидную, различающиеся возрастом начала болезни, течением и особенностями экстрапирамидного синдрома.

Гиперкинетическая форма болезни Гентингтона является наиболее частой и типичной для данного заболевания. Симптомы манифестируют в зрелом возрасте, обычно на 4—7-ом десятилетии жизни. Первоначально у больных отмечаются повышенная возбудимость, общая гиперактивность, двигательное беспокойство, изменения в эмоционально-волевой сфере, (депрессия, тревожность, эмоциональная неустойчивость). Окружающие и родственники отмечают, что больной много жестикулирует, неусидчив. Задолго до развернутой стадии БГ детальное нейропсихологическое обследование «клинически здоровых» носителей мутантного гена позволяет выявить у них ряд достоверных когнитивных и личностных изменений — снижение памяти, нарушение практического и абстрактного мышления, нарушение концентрации внимания, повышение уровня реактивной и личностной тревожности, а также нарушение когнитивных вызванных потенциалов РЗОО. Таким образом, при БГ существует достаточно продолжительная многолетняя стадия «предболезни», связанная с постепенным нарастанием субклинических нейродегенеративных и биохимических изменений в веществе мозга. На этом фоне постепенно появляются типичные хореические гиперкинезы.

болезнь гентинтона

На ранней стадии болезни гиперкинезы имеют низкую амплитуду, наблюдаются в дистальных отделах конечностей, мимической мускулатуре, языке. Больные могут на короткое время подавлять насильственные движения. В дальнейшем гиперкинезы нарастают по амплитуде, становятся размашистыми, генерализованными и неконтролируемыми. У больных меняется походка, мимика, жестикуляция, речь и почерк. Характерно нарастание выраженности гиперкинезов при волнении, интенсивной умственной деятельности, произвольных движениях и перемене положения тела (указанные формы активности могут вызвать кратковременную «двигательную бурю»). По мере прогресси-рования болезни из-за выраженных гиперкинезов больные теряют способность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

Параллельно двигательным нарушениям постепенно проявляется деменция подкоркового (подкорково-лобного) типа, характеризующаяся замедлением когнитивных функций, снижением памяти, ослаблением критики, апатией, депрессией, нередко — суицидальными попытками и одновременно — сохранностью понимания и продукции речи, отсутствием агнозии.

На ранних стадиях заболевания больные могут длительное время сохранять профессиональные навыки, но по мере прогрессирования процесса снижение интеллектуал ьно-мнетических функций неуклонно нарастает, и у больных развивается тотальная деменция с распадом личности. На фоне нарастающей деменции могут наблюдаться аффективные, бредовые или галлюцинаторно-бредовые психозы.

Развитие деменции обусловлено первичной дегенерацией хвостатого ядра и прерыванием волокон, следующих от префронтальной коры больших полушарий к хвостатому ядру.

При классической гиперкинетической форме болезни Гентингтона гиперкинезы достигают своего максимума через 5—10 лет после начала болезни; впоследствии гиперкинезы либо сохраняются на прежнем уровне, либо маскируются по мере нарастания экстрапирамидной ригидности. Постепенное развитие экстрапирамидной ригидности при длительном течении БГ знаменует собой переход болезни в так называемую позднюю акинетико-ригидную форму. Данная форма, являющаяся финалом заболевания, составляет около 10% от общего числа больных БГ. На этой стадии нередко отмечаются контрактуры, кахексия и тяжелые вегетативно-трофические расстройства.

Самостоятельное значение имеет первичный ювенильный акинетико-ригидный вариант болезни (вариант Вестфаля), наблюдаемый в 5—10% случаев БГ. У таких больных заболевание манифестирует на 1—2-ом десятилетии жизни и характеризуется особенно неблагоприятным течением. В клинической картине у ребенка превалирует мышечная ригидность, контрактуры, изменение поведения, нарушение умственного развития. Хореические гиперкинезы могут быть выражены незначительно (нередко они ограничиваются лишь пери-оральной мускулатурой, языком и дистальными отделами рук) или вообще отсутствуют. Определенное диагностическое значение у таких больных имеет фармакологическая нагрузка леводопой, при которой минимально выраженный хоре и формный гиперкинез усиливается и становится явным. Характерной особенностью ювенильной формы БГ является также развитие эпилептических припадков, миоклоний, дистонии, атетоза, пирамидных симптомов, атаксии.

Такое разнообразие неврологических проявлений при варианте Вестфаля, существенно затрудняющее клиническую диагностику болезни, обусловленно большей распространенностью патологического процесса в головном мозге со значительной выраженностью дегенеративных изменений в клетках стриатопаллидарного комплекса и массивным глиозом. Как указывалось выше, вариант Вестфаля наблюдается обычно при передаче мутантного гена от больного отца. Этот феномен получил название «эффект отцовской передачи». Максимальная степень экспансии ЦАГ-повторов при БГ (свыше 55—60 копий) характерна именно для ювенильного варианта болезни. Следует подчеркнуть, что клинический полиморфизм БГ может проявляться даже в рамках одной семьи, что обусловлено в первую очередь различным числом ЦАГ-повторов в мутантном гене у родителей и потомков.

В небольшом числе случаев в клинической картине заболевания на протяжении длительного времени могут преобладать разнообразные психические проявления, в то время как нарушения моторики остаются минимальными или даже отсутствуют в течение ряда лет (так называемая «психическая» форма БГ). При таком варианте развития заболевания нередко ошибочно диагностируется пресенильная и сенильная деменция, шизофрения, реактивные психозы, а больные, как правило, становятся пациентами психиатрических стационаров.

- Читать далее "Течение болезни Гентингтона. Дифференциальная диагностика болезни Гентингтона."

Оглавление темы "Хорея Гентингтона. Тики.":
1. Болезнь Гентингтона. Причины болезни Гентингтона.
2. Патоморфология болезни Гентингтона. Клиника болезни Гентингтона.
3. Течение болезни Гентингтона. Дифференциальная диагностика болезни Гентингтона.
4. Лечение болезни Гентингтона. Тикозный гиперкинез - тики.
5. Характеристика тиков. Классификация тиков.
6. Сенсорные тики. Патогенез тиков.
7. Проявления тиков. Механизмы развития тиков.
8. Диагностика тиков. Дифференциальная диагностика тиков.
9. Хореические гиперкинезы при энцефалитах. Болезни с проявлениями хореи.
10. Первичные тики. Синдром Туретта.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: