В ряде исследований выявлена зависимость когнитивных нарушений от выраженности дегенеративных изменений альцгеймеровского типа, прежде всего от количества невритических бляшек в лобной коре и количества нейрофибриллярных клубочков в медиальных отделах височной коры и других корковых зонах, в значительно меньшей степени — от количества сенильных бляшек в коре.

В то же время если оценивать выраженность изменений альцгеймеровского типа по распространенности нейрофибриллярных клубочков, которая наиболее тесно коррелирует с тяжестью когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера, то оказывается, что у большинства больных БДТЛ эти изменения соответствуют начальным стадиям болезни Альцгеймера, когда дегенеративный процесс ограничен лишь медиальными отделами височных долей, а когнитивные нарушения не достигают степени деменции.

Лишь у небольшой части больных болезнью телец Леви изменения соответствуют более поздним стадиям болезни Альцгеймера, на которых дегенерации подвергаются ассоциативные зоны конвекситальных отделов коры, что, как правило, сопровождается деменцией.

Более того, плотность нейрофибриллярных клубочков в гиппокампе и других медиальных структурах височных долей при болезни телец Леви существенно ниже, чем при болезни Альцгеймера, что позволяет объяснить относительную сохранность памяти в первые годы болезни. Кроме того, у значительного числа больных БДТЛ количество сенильных бляшек в коре не превышает возрастную норму, и лишь в 15—20% случаев достигает порога, характерного для болезни Альцгеймера. В связи с этим вклад изменений альцгеймеровского типа в развитие деменции у большинства больных с БДТЛ нельзя признать решающим.

В то же время не вызывает сомнений, что при наличии изменений альцгеймеровского типа в головном мозге деменция при болезнью телец Леви развивается быстрее, чем в отсутствие таких изменений. Кроме того, снижение численности нейронов в ассоциативных зонах коры более четко коррелирует именно с выраженностью изменений альцгеймеровского типа, а не с плотностью ТЛ. Таким образом, у большинства больных со смешанной формой БДТЛ изменения альцгеймеровского типа могут существенно снижать порог развития деменции, однако ключевую роль в развитии когнитивного дефекта, по-видимому, все же играет дегенеративный процесс с образованием телец Леви.

По мнению G.G.Lennox и J.S.Lowe (1997), различные патоморфологические варианты болезнью телец Леви с разным соотношением ТЛ и изменений альцгеймеровского типа, а также БП и болезнь Альцгеймера можно представить в виде единого клинико-патоморфологического спектра.

Роль дегенерации подкорковых структур в патогенезе когнитивных нарушений. Выраженный подкорково-лобный компонент когнитивных нарушений при БДТЛ можно объяснить ослаблением дофаминергической передачи вследствие дегенерации дорсомедиальнои зоны компактной части черной субстанции, проецирующейся на хвостатое ядро, что приводит к дисфункции замыкающихся через него фронтостриарных кругов. Уровень дофамина в хвостатом ядре при БДТЛ снижен в гораздо большей степени, чем при БП, причем в ряде случаев содержание дофамина в хвостатом ядре снижается более значительно, чем в скорлупе.

Важное значение может иметь и дегенерация дофаминергических нейронов вентральной покрышки, являющихся источником мезолимбического и мезокортикального путей, которые при БДТЛ страдают раньше и в большей степени, чем при БП.

Другой важнейший фактор развития когнитивных нарушений — дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта с утратой холинергических проекций в кору и гиппокамп. Особенно тяжело при БДТЛ страдает передняя и промежуточная части базального ядра, преимущественно проецирующиеся на лобную кору, тогда как холинергическая иннервация гиппокампа страдает в меньшей степени. Холинергическая система участвует в процессах внимания, памяти и научения, влияя на активность корковых структур через никотиновые (Н) и мускариновые (М) холинорецепторы. При БДТЛ количество крупных холинергических нейронов в базальном ядре Мейнерта снижено на 75—80% — то есть в большей степени, чем при болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона с деменцией (50—70%).

О роли поражения холинергических систем в патогенезе когнитивных нарушений свидетельствует связь между наличием деменции и низкой активностью в коре холинацетилтрансферазы (ферментативного маркера холинергической системы), которая при БДТЛ в среднем существенно ниже, чем при болезни Альцгеймера, а также положительное влияние на когнитивные функции препаратов, усиливающих холинергическую передачу.

Свою роль в генез когнитивных и других психических нарушений (в частности депрессии) вносит дисфункция норадеренергической и серотонинергической систем. Показано, что степень дегенерации голубого пятна, являющегося основным источником норадеренергических влияний, у больных с тяжелой деменцией выше. Таким образом, множественное поражение восходящих нейромедиаторных систем, свойственное БДТЛ, может приводить к массивной деафферентации и деактивации коры. Определенную роль в генезе деменции, возможно, играют поражение глутаматергических кортикокортикальных проекций, снижение содержания в коре соматостатина.

Таким образом, нарушения памяти, зрительно-пространственных функций, конструктивного праксиса и других когнитивных функций обусловлены взаимодействием корковой и подкорковой патологии аддитивного или синергического характера. По-видимому, у разных больных с БДТЛ когнитивные расстройства могут в большей или в меньшей степени зависеть от поражения тех или иных корковых или подкорковых структур, что предопределяет известную вариабельность нейропсихологического статуса.

- Читать далее "Патогенез психотических нарушений при болезни телец Леви. Начальные симптомы болезни телец Леви."