Идиомоторная апраксия. Причины развития апраксии.

Больной с идеомоторной апраксией понимает, что надо делать, но не представляет как делать, совершая при движении: 1) временные ошибки (задержка начала и несоразмерная скорость движений) или 2) пространственные ошибки (неверная амплитуда движений, неточная ориентация конечности и ее отдельных сегментов и т.д.).

Характерно поведение больного с идеомоторной апраксией — обычно он осознает неэффективность своих действий, с досадой и смущением взирает на «непослушную» руку, вновь и вновь повторяя бесплодные попытки выполнить команду, иногда завершающиеся неловким движением.

Особенностью идеомоторной апраксии является зависимость выполнения движения от ситуации; успешность тех или иных движений часто определяется не столько степенью их сложности, сколько контекстом, в котором они выполняются:
— движения, выполняемые по команде врача, затруднены в значительно большей степени, чем те же самые действия, выполняемые спонтанно — в условиях повседневной жизни;
— действия с конкретными предметами (ручкой, отверткой, ключом и т.д.), особенно выполняемые непривычным для больного образом или в необычном контексте, страдают в большей степени, чем символические жесты или бессмысленные движения (например, прикосновение к носу или сжатие кисти в кулак);
— действия с реальным предметом в руке оказываются более успешными, чем имитация тех же движений с воображаемым предметом (молотком, отверткой и т.д.), вероятно, благодаря дополнительной зрительной или тактильно-кинестетической афферентации;
— повторение только что показанного движения бывает более успешным, чем попытка выполнить его по команде, но самостоятельно.

Идеомоторная апраксия преимущественно связана с поражением ассоциативных зон теменной коры доминантного (чаще всего левого) полушария, но возможна и при поражении премоторной и дополнительной моторной коры, а также проводящих путей в белом веществе, связывающих лобную кору с теменной.

Этот тип апраксии описан также при повреждениях таламуса и базальных ганглиев (как правило, при обширных очагах, вовлекающих прилегающее белое вещество с проходящими в нем ассоциативными кортико-кортикальными и фронтростриарными волокнами) и доминантном полушарии.

идиомоторная апраксия

Согласно современным представлениям, в ассоциативной теменной коре доминантного полушария по мере заучивания движения формируется его визуально-кинестетическая программа (идея или концепция движения), находящаяся во взаимодействии со схемой тела и схемой внешнего пространства.

Однако для того, чтобы эта программа, «записанная» с помощью трехмерного пространственного кода, претворилась в моторный акт, она должна быть преобразована в конкретный пространственно-временной план, в соответствие с которым происходит активация нейронов первичной моторной коры.
По-видимому, это происходит в премоторной и дополнительной моторной коре при участии корково-мозжечковых кругов.

Определяющее значение в выборе, активации и модификации двигательных программ из своего рода «моторного лексикона», хранящегося в теменных премоторных зонах коры, имеет деятельность параллельных теменно-лобных кругов, связывающих ассоциативные зоны теменной коры с премоторными зонами лобной доли.

Основная функция этих кругов заключается в построении целенаправленных двигательных актов на основе интегрированной сенсорной (зрительной, тактильной и др.) информации. Установлено, что связи верхних отделов теменной коры с дорсальными отделами премоторной коры и дополнительной моторной корой, формирующие «медиальную систему», обеспечивают в основном транспортную фазу движения, тогда как связи нижних отделов теменной коры с вентральной частью премоторной зоны, образующие "латеральную систему", -захват предметов и манипуляции с ними.

Базальные ганглии во взаимодействии с теменной корой и премоторными зонами коры участвуют в выборе оптимальных кинематических параметров движения (скорость, амплитуда), регуляции его временной структуры, выполнении многоэтапных движений, отработке двигательного навыка, включающей переключение его с внешней системы пространственных координат на внутреннюю (эгоцентричную).

К развитию апраксии может приводить дисфункция различных звеньев теменно-лобных кругов, а также их подкорковых связей. При этом в зависимости от локализации поражения апрактический дефект может иметь свою специфику. Так, при поражении теменной коры возникают более грубые ошибки в положении конечностей, ориентации и траектории их движения, чем при повреждении связанных с ними премоторных зон коры.

При вовлечении верхнетеменных отделов может избирательно нарушаться функция тех теменно-лобных кругов, которые обеспечивают правильность траектории движения руки к цели, ориентацию конечности относительно объекта, изменение общей позы. При поражении нижнетеменных отделов в большей степени страдает захват предмета и манипуляции с ним, что объясняется неверной конфигурацией кисти и пальцев. Особенностью КБД является одновременная дисфункция как медиальной, так и латеральной систем, но иногда при этом заболевании они страдают в различной степени.

Даже при строго одностороннем поражении левого полушария идеомоторный апрактический дефект бывает двусторонним, хотя и асимметричным: в контралатеральной конечности (особенно правой) он обычно более выражен, чем в ипсилатеральной (особенно при поражении премоторных зон коры).

Таким образом, более тяжелый апрактический дефект при кортикобазальной дегенерации часто наблюдается именно в той конечности, где максимально выражены экстрапирамидные, пирамидные и чувствительные расстройства. Тем не менее, выявить апраксию легче в другой, менее пораженной руке, где она представлена менее грубо.

В то же время следует учитывать, что ведущая роль левого полушария (у правшей) четко проявляется лишь при определенных типах действий, в частности при действиях, осуществляемых по команде. Прежде всего это проявляется при манипуляциях с предметами и реализации движений в непривычном контексте (например при имитации действий с воображаемым предметом), а также при выполнении последовательных заученных действий, требующих планирования, выбора очередного движения из нескольких возможных вариантов, переключения внимания с одного этапа движения на другой, контроля за успешностью выполнения каждого из этапов. При выполнении других движений функциональная асимметрия полушарий менее отчетлива.

Больные кортикобазальной дегенерацией с идеомоторной апраксией, не способные выполнить заученное движение, обычно в состоянии отличить успешное движение от неудачного, что свидетельствует о сохранности образа правильного движения. Ранее считалось, что способность распознавать успешность движения свойственна апраксии, вызванной поражением лобных, но не теменных отделов коры.

В настоящее время установлено, что неспособность оценить правильность движения скорее свидетельствует об обширном поражении мозга, вовлекающем наряду с теменной и пре-моторной корой верхнюю височную извилину левого полушария.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Кортикобазальная дегенерация.":
1. Дифференцировка вегетативных реакций. Дифференциальная диагностика МСА.
2. Кортикобазальная дегенерация. Эпидемиология кортикобазальной дегенерации.
3. Патоморфология кортикобазальной дегенерации. Нейропатология при кортикобазальной дегенерации.
4. Включения в клетках при кортикобазальной дегенерации. Признаки кортикобазальной дегенерации.
5. Клиника кортикобазальной дегенерации. Проявления кортикобазальной дегенерации.
6. Дистония при кортикобазальной дегенерации. Миоклония при кортикобазальной дегенерации.
7. Глазодвигательные нарушения при кортикобазальной дегенерации. Псевдобульбарный синдром при кортикобазальной дегенерации.
8. Нарушения чувствительности при кортикобазальной дегенерации. Синдром чужой конечности.
9. Варианты синдрома чужой конечности. Апраксия при кортикобазальной дегенерации.
10. Идиомоторная апраксия. Причины развития апраксии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: