Нейропатическая боль. Каузалгия. Спинальная боль.

Диабетическая, токсическая, амилоидная полинейропатии, а также полинейропатии на фоне васкулитов часто сопровождаются болями. Боли описываются пациентами как пронзающие, режущие, скручивающие и колющие и обычно сочетаются с различной степенью потери чувствительности. Некоторые больные с алкогольно-алиментарными полинейропатиями жалуются на жгучие боли в ступнях и кистях, и эти отделы необычно чувствительны к тактильным раздражителям и поверхностному давлению («гиперестезия» или аллодиния).

Также обычно у этих больных диагностируется потеря чувствительности. Предполагается, что боль обусловлена тем, что более толстые чувствительные волокна исчезают, вследствие чего нарушается баланс в сторону преобладания тонких волокон. Dyck и соавт. не смогли выделить какую-либо особенность повреждений нервов, локализацию поражения или утрату определенных волокон, которые бы коррелировали с нейропатической болью, за исключением возможного аксонального повреждения.

Asbury и Fields объясняют боль в некоторых подобных случаях денервацией, а в других — набуханием или отеком нерва, которые провоцируют возбуждение болевых нервных окончаний собственно в оболочке нерва.

нейропатическая боль

Некоторые типы повреждений нервов наиболее болезненны. Разрыв шейных корешков почти всегда сопровождается хронической болью. Частичное повреждение нерва руки или ноги может привести к возникновению сильной жгучей боли, часто в области конечности, иннервируемой пораженным нервом. Однажды возникнув, такая боль может сохраняться годами (каузалгия или рефлекторная симпатическая дистрофия)

Согласно одному из распространенных объяснений, в месте повреждения нерва образуются искусственные синапсы, что обуславливает активацию афферентных соматических чувствительных волокон эфферентными симпатическими волокнами (эфаптическая передача). Более вероятно, что боль вызвана повреждением идущих от болевых рецепторов С-волокон, становящихся гиперчувствительными и источником эктопической генерации импульсов.

После повреждения нерва клетки ганглиев задних корешков и клетки задних рогов становятся гиперактивными. Регенерирующие аксоны в псевдоневроме, образующейся после пересечения нерва, также сверхчувствительны к адренергической и механической стимуляции (симптом Тинеля), что провоцирует хроническую боль.

Опоясывающий герпес, в особенности у пожилых людей, часто вызывает хронический болевой синдром. Повреждения локализуются в спинномозговых ганглиях и корешках, но пересечение или блокада последних часто приносят лишь незначительное облегчение, что указывает на роль центральных спинальных механизмов. Развитие боли обычно объясняется изменением состояния (растормаживанием) вторых нейронов спинного мозга вследствие их денервации, но существование нескольких нисходящих модулирующих систем и механизма обратной связи делает возможным альтернативные гипотезы.

Спинная сухотка, характеризующаяся «стреляющими» острыми болями и желудочными кризами, служит другим примером (в настоящее время редким) корешкового болевого синдрома, при котором почти не вовлекаются спинномозговые ганглии. При сахарном диабете может развиться сходная симптоматика, вызванная поражением тонких волокон в заднем корешке.

К наиболее частым болевым синдромам, с которыми сталкивается невролог, можно отнести компрессионные и ирритативные повреждения пояснично-крестцовых корешков, связанные с разрывом дисков, повторной ламинэктомией и очаговым арахноидитом. В данном случае остается неясным соотношение участия центральных и периферических механизмов формирования боли.

Как уже отмечалось, особый вариант тяжелой хронической боли возникает после частичного хирургического или травматического пересечения нерва. Боль появляется в дистальных зонах иннервации нерва через различный период времени после травмы, постепенно она распространяется на прилежащие участки. Боль носит жгучий и колющий характер (каузалгия), при этом вовлеченная область чрезвычайно чувствительна к любым тактильным раздражениям. Так как в пораженной кисти или ступне развиваются трофические изменения и резорбция костной ткани, для описания этого нарушения используется термин «рефлекторная симпатическая дистрофия». Терапия крайне сложна.

Боли в руке, плече и шее беспокоят приблизительно 30 % больных с сирингомиелией и травмой спинного мозга, а также некоторых пациентов, перенесших миелит. Декомпрессия сирингомиелической полости и часто сочетающаяся с аномалией Киари, редко приводит к улучшению. Рассечение спинного мозга с целью ослабления хронической боли в нижних конечностях может вызывать некупируемую боль на уровне оперативного вмешательства, вероятно, вследствие повреждения задних рогов спинного мозга.

Одностороннее повреждение спинного мозга может сопровождаться гомолатеральной, контралатеральной или двусторонней жгучей, жалящей или схваткообразной болью на уровне поврежденного сегмента или ниже. Обычно вовлекается спиноталамический путь. Боль может усиливаться при движении или эмоциональном напряжении. В некоторых случаях боль локализуется в участках с сохраненной чувствительностью (аллохийрия).

Поперечное поражение спинного мозга вследствие травмы, инфаркта или миелита может приводить к появлению некупируемой боли, даже при разрушении всех чувствительных проводящих путей. Предполагается, что источником боли служат чувствительные нейроны в сером веществе проксимальной культи спинного мозга. Боль может быть уменьшена интратекальным введением морфина через катетер или удалением вышележащей культи. При полном пересечении заднего корешка тройничного нерва в 10—15 % случаев сохраняется боль в зоне аналгезии; это еще один пример болезненной аналгезии.

- Читать далее "Боль при психических заболеваниях. Хроническая боль неясной этиологии."

Оглавление темы "Нарушения походки. Боль. Нарушения чувствительности.":
1. Тики. Причины и признаки тиков. Двигательные стереотипии.
2. Нарушение устойчивости и ходьбы. Типы нарушения походки.
3. Опрокидывающаяся походка. Походка при нормотензивной гидроцефалии. Лобный тип нарушения походки.
4. Боль. Болевые рецепторы. Афферентные пути боли.
5. Физиология боли. Клиника боли.
6. Нейропатическая боль. Каузалгия. Спинальная боль.
7. Боль при психических заболеваниях. Хроническая боль неясной этиологии.
8. Общая соматическая чувствительность. Переферические механизмы чувствительности.
9. Чувствительные проводящие пути. Характеристика чувствительных проводящих путей.
10. Исследование чувствительности. Синдромы расстройств чувствительности.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: