Прогрессирующий надъядерный паралич был впервые описан канадскими неврологами J.Clifford Richardson и John С. Steele совместно с патоморфологом Jerzy Olszewski в 1963—1964 гг. В серии из 3 статей авторы представили подробный клинико-патомофрологический анализ 7 случаев неизвестного ранее нейродегенеративного заболевания. Случаи ПНП описывались в литературе и ранее, но ошибочно интерпретировались как проявления постэнцефалитического паркинсонизма, с которым ПНП имел как клиническое, так и патоморфологическое сходство (см. гл. 8). Только резкое уменьшение в 60-х годах распространенности паркинсонизма, связанного с эпидемическим энцефалитом, создало условия для идентификации нового заболевания.

В специализированных центрах, занимающихся исследованием паркинсонизма, надъядерный паралич выявляется в 4—7% случаев паркинсонизма (Яхно Н.Н. и соавт., 1997; Golbe L.I., 1997). Поданным различных эпидемиологических исследований, распространенность заболевания составляет 1,4—6,4 (в среднем около 5) случаев на 100 000 населения. При этом новые случаи ПНП регистрируются с частотой 0,3— 1,1 на 100 000 населения в год. Таким образом, ПНП встречается по меньшей мере в 20 раз реже, чем болезнь Паркинсона (БП), но несколько чаще, чем мультисистемная атрофия (МСА). Однако истинная частота ПНП, по-видимому, выше, так как многие случаи остаются диагностированными.

Прогрессирующий надъядерный паралич — заболевание среднего и пожилого возраста. Как правило, заболевают лица старше 45 лет. При этом в большинстве случаев дебют заболевания приходится на возраст от 55 до 70 лет. Таким образом, в среднем ПНП проявляется позже, чем БП и МСА. J.H.Bower et al. (1997) обнаружили, что в возрастном диапазоне от 50 до 99 лет новые случаи ПНП выявляются с частотой 5,3 на 100 000 населения в год. Причем заболеваемость ПНП закономерно увеличивается с возрастом от 1,7 (в возрасте 50—59 лет) до 14,7 (в возрасте 80—99 лет) на 100 000 населения в год. Распространенность ПНП улиц старше 55 лет достигает 14,3—25,1 на 100 000 населения. Как и БП, ПНП несколько чаще (в 1,3-2 раза) поражает мужчин.

Этиология прогрессирующего надъядерного паралича

В основе прогрессирующего надъядерного паралича лежит селективная гибель отдельных групп нейронов и глиальных клеток в различных областях мозга, прежде всего в стволе и базальных ганглиях, причины которой остаются неизвестными. ПНП входит в группу нейродегенеративных болезней, общей чертой которых является накопление в клетках головного мозга патологического фосфорилированного тау-протеина, образующего нейрофибриллярные клубочки (НФК) и нейропильные нити. К этой группе, которую обозначают как maynamuu (тауопатии), помимо ПНП, принадлежат также болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, постэнцефалитический паркинсонизм, посттравматический паркинсонизм (энцефалопатия боксеров), паркинсонизмБАС-деменция, кортикобазальная дегенерация, а также ряд наследственных заболеваний (наследственные мультисистемные таупатии) — лобно-височная деменция с паркинсонизмом, связанная с мутацией на 17-й хромосоме, паллидо-понто-нигральная дегенерация.

Тау-протеин — низкомолекулярный белок, способствующий сборке микротрубочек из белка тубулина и стабилизирующий цитоскелетную структуру нейрона. Молекулярная масса тау-протеина, морфология НФК, преимущественная локализация процесса при различных заболеваниях, относящихся к таупатиям, отличаются, но единые черты могут свидетельствовать об общности патогенеза.

Хотя подавляющее число случаев прогрессирующего надъядерного паралича имеют спорадический характер, нельзя исключить наследственную предрасположенность к заболеванию, определяющую уязвимость отдельных групп нейронов к патогенным воздействиям, как, например, при болезни Альцгеймера. В последние годы эта гипотеза была подтверждена выявлением связи ПНП с генетическим полиморфизмом по гену, кодирующему тау-протеин.

Полагают, что важным фактором развития прогрессирующего надъядерного паралича может быть воздействие экзогенных токсических веществ, роль которых показана при другой таупатии — паркинсонизме-БАС-деменции. В пользу нейротокси ческой гипотезы происхождения ПНП свидетельствует и обнаружение среди местных жителей французской Вест-Индии (Гуам, Гваделупа) высокой частоты паркинсонизма, резистентного к леводопе, который клинически напоминает ПНП. По некоторым данным, высокая распространенность этого заболевания на Гваделупе объясняется употреблением в пищу некоторых тропических фруктов или травяного чая из тропических растений, содержащих алколоиды бензил-тетра гидро-изохинолины, которые способны вызывать паркинсонизм у лабораторных животных. Полагают, что действие токсинов аналогично эффекту МФП+ или опосредовано гиперстимуляцией глутамат ных рецепторов NMDA-типа. В некоторых случаях изменение структуры питания и отказ от употребления этих фруктов приводил к клиническому улучшению.

Существуют гипотезы, связывающие развитие прогрессирующего надъядерного паралича с дефицитом трофических факторов, действием эндогенных токсинов, образующихся в ходе метаболических процессов, накоплением металлов, нарушением метаболизма ксенобиотиков или репарации ДНК, вирусной или прионной инфекцией, но ни одна из них не нашла экспериментального или клинического подтверждения.

Агрегации тау-протеина могут способствовать избыточная продукция свободных радикалов и перекисное окисление липидов. Как и в случае БП, при ПНП отмечено накопление негемического железа в черной субстанции и скорлупе, но, в отличие от БП, активность ферритина, способствующего мобилизации избыточного железа, в этих структурах не снижена, а повышена, что указывает на то, что отложение железа скорее всего представляет собой неспецифическую реакцию на дегенеративный процесс (Gearing M. et al., 1994).

Эпидемиологические исследования в силу редкости заболевания не позволяют четко идентифицировать факторы его риска, но, как показали некоторые исследователи, больные с ПНП несколько чаще живут в сельской местности, небольших городах и в среднем менее образованы (Golbe L.I. et al., 1996). По мнению авторов, это лишь косвенные факторы, возможно, отражающие особенности питания, профессии, образа жизни, которые и определяют подверженность действию токсинов. В то же время доказательств неблагоприятной роли пестицидов, гербицидов или каких-либо других токсических факторов получено не было.

Семейные случаи прогрессирующего надъядерного паралича крайне малочисленны, к настоящему есть сообщения лишь о 12 таких семьях. Генеалогический анализ позволил предположить, что, по крайней мере, в 8 семьях имеет место аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Генетический дефект, лежащий в основе семейных форм, к настоящему времени идентифицировать не удалось. Анализ семейных случаев показал необычайную фенотипическую вариабельность заболевания: помимо количественно преобладающих типичных случаев ПНП, в семьях выявлен широкий спектр атипичных фенотипов, включающий изолированную деменцию, паркинсонизм без других проявлений ПНП, постуральный тремор, изолированное нарушение ходьбы, а также сочетание тремора с дистонией, тиками и параличом взора (Rojo A. et al., 1999).

Молекулярно-генетические исследования у больных со спорадическими случаями прогрессирующего надъядерного паралича позволили выяснить, что вероятность развития заболевания зависит от полиморфизма одного из фрагментов (интронов) гена тау-протеина. Риск заболеть ПНП выше при гомози-готности по одному из вариантов этого фрагмента (АО). Однако аналогичная генетическая комбинация наблюдается и у 55% здоровых лиц. Это указывает на существование других генетических и экзогенных факторов, способствующих развитию заболевания (Golbe L.I., 1998).

- Читать далее "Патоморфология проргессирующего надъядерного паралича. Изменения при надъядерном параличе."