Нарушение устойчивости и ходьбы. Типы нарушения походки.

Для поддержания равновесия и ходьбы требуется выполнение организованных чередующихся движений конечностей, управляющихся по мнению физиологов «центральным генератором двигательной активности». У четвероногих животных генератор локомоторных функций находится в спинном мозге; у людей регуляторные механизмы располагаются на уровне ствола мозга, мозжечка, базальных ганглиев и в определенной степени вовлекается кора большого мозга. Кроме того, для поддержания равновесия и ходьбы необходима сохранность функции лабиринта, проприорецепторов мышц и зрения.

Нарушение любого из этих контролирующих механизмов изменяет походку, приводя ее к определенному типу. Слепой человек и хорошо видящий человек, идущий в темноте, укорачивают шаг, напрягаются всем телом, нередко выставляют руки вперед, чтобы предотвратить столкновения. Человек с нарушением функции лабиринта ходит неуверенно и осторожно, особенно на поворотах, по скользкой или неровной поверхности либо по лестнице, где он должен держаться за перила; двигательная функция при этом значительно зависит от зрительного контроля. При полной утрате проприоцептивной чувствительности поддержание вертикального положения тела и ходьба становятся невозможными; при частичной утрате проприоцептивной чувствительности больной ходит на широко расставленных ногах, голова и туловище слегка наклонены вперед, шаги неравномерны по длине и силе давления стопой на поверхность.

При некоторых заболеваниях нервной системы также возникают характерные изменения равновесия в покое и походки определенного типа, что часто имеет диагностическое значение. Однако точная диагностика в некоторых случаях затруднена, так как для компенсации двигательных нарушений пациенты используют распространенные защитные механизмы: широко расставляют ноги, уменьшают длину шага, шаркают ногами, не отрывают стопы от пола при ходьбе. Такие компенсаторные приемы скрывают первичный тип нарушения походки.

Лучше всего можно оценить устойчивость и походку пациента, когда он, входя в кабинет врача, не знает о том, что за ним наблюдают. При неврологическом обследовании последовательно оцениваются обычная ходьба, бег, быстрое вставание со стула, ходьба по кругу, тандемная ходьба (по одной линии пятка к носку), устойчивость в пробе со сведенными стопами вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами (проба Ромберга). Ниже приводятся основные типы нарушения походки, их характерные признаки и основные причины:

нарушение походки

1. Мозжечковая походка: широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя, неравномерные шаги по длине и по направлению, падение в сторону пораженного полушария мозжечка при его одностороннем поражении. В пробе Ромберга с открытыми глазами наблюдается выраженная неустойчивость, которая лишь незначительно усиливается при закрывании глаз (отрицательная проба Ромберга). Мозжечковая походка часто описывается как «пьяная» походка. Однако применение этого термина не всегда оправдано. Наиболее частыми причинами мозжечковой походки служат PC, опухоль мозжечка, кровоизлияние или инфаркт мозжечка (особенно с вовлечением червя), а также мозжечковые дегенерации, как наследственные, так и приобретенные («алкогольная мозжечковая дегенерация», паранеопластическая мозжечковая дегенерация).

2. Сенсорная атактическая (табетическая) походка: в различной степени выраженные затруднения при стоянии и ходьбе, несмотря на сохранение мышечной силы. Движения ног резкие, несоответствие длины шага и высоты подъема ноги, часто громкий хлопающий звук шага. При ходьбе пациент внимательно смотрит вниз под ноги. Утрачена глубокая чувствительность в стопах и голенях, обычно в сочетании с нарушением вибрационной чувствительности и положительной пробой Ромберга. Наиболее распространенные причины такой походки — PC, компрессия спинного мозга с преимущественным поражением задних столбов спинного мозга (опухоль или шейный спондилез)1, сенсорная полинейропатия, спинная сухотка (в настоящее время встречается редко), атаксия Фридрейха и другие виды спиноцеребеллярных дегенерации, а также подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12).

3. Гемиплегическая и параплегическая (спастическая) походка: при гемиплегии пораженная нога при ходьбе недостаточно сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; стопа повернута вниз и внутрь. Паретичная нога двигается медленнее, чем здоровая, наблюдается ее избыточное отведение в сторону, в результате чего при каждом шаге она описывает полукруг. Внешняя сторона обуви трется о пол, поэтому обувь быстро изнашивается. Рука на стороне поражения может быть согнута и не участвовать в акте ходьбы. Наиболее часто гемиплегия возникает вследствие инфаркта мозга или черепно-мозговой травмы, однако она может развиться при любом одностороннем поражении корково-спинномозгового пути. Параплегическая походка фактически представляет собой двойную гемиплегию: движения ног скованы и замедлены в сочетании с чрезмерным приведением (гипераддукцией), поэтому при ходьбе они перекрещиваются. Равновесие при сохранении чувствительности нарушено в незначительной степени. Наиболее часто параплегия возникает из-за церебральной диплегии (детского церебрального паралича) вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, хронических патологических процессов в спинном мозге вследствие PC, АБС, подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, хронической компрессии шейного отдела спинного мозга, а также наследственных дегенеративных заболеваний с поражением корково-спинномозговых путей, СПИДа и тропической спастической миелопатии.

4. Паркинсоническая походка: туловище наклонено вперед, руки слегка согнуты и не участвуют в акте ходьбы, ноги скованны и слегка согнуты в коленных суставах, пациент идет мелкими, шаркающими шагами. При ходьбе верхняя часть тела как бы опережает нижнюю; шаги постепенно ускоряются до такой степени, что пациент может перейти на короткий бегущий шаг и не способен остановиться («семенящая походка»).

5. Степпаж или петушиная походка вследствие свисания стопы: шаги ритмичные и равномерные, больной высоко поднимает ногу, стопа с пальцами опускается вниз и хлопает об пол. Одностороннее поражение наиболее часто вызвано компрессией общего малоберцового нерва или поражением мотонейронов переднего рога, например, при полиомиелите (в настоящее время встречается редко), двустороннее поражение — хронической приобретенной или наследственной нейропатией (Шарко—Мари—Тута), прогрессирующей спинальной амиотрофией и некоторыми типами мышечных дистрофий.

6. Утиная походка: поочередные избыточные движения туловища в обе стороны, больной переваливается с ноги на ногу. Этот тип походки обусловлен недостаточной фиксацией бедра, обычно вызванной слабостью ягодичных мышц, особенно средней ягодичной мышцы. Пациенты испытывают трудности при подъеме по лестнице и при вставании со стула. Такая походка может быть вызвана врожденным вывихом бедра, прогрессирующей мышечной дистрофией и другими видами миопатий или хронической формой спинальной амиотрофии.

7. Пьяная походка: характерна для отравления алкоголем или другими седативными либо противосудорожными препаратами. Пациент идет пошатываясь, нетвердыми шагами, в любой момент может потерять равновесие; шаги неравномерные, различной длины; для предотвращения падения больной использует компенсаторные защитные приемы. Легкая степень расстройства напоминает походку, возникающую при нарушении функции лабиринта.

- Читать далее "Опрокидывающаяся походка. Походка при нормотензивной гидроцефалии. Лобный тип нарушения походки."

Оглавление темы "Нарушения походки. Боль. Нарушения чувствительности.":
1. Тики. Причины и признаки тиков. Двигательные стереотипии.
2. Нарушение устойчивости и ходьбы. Типы нарушения походки.
3. Опрокидывающаяся походка. Походка при нормотензивной гидроцефалии. Лобный тип нарушения походки.
4. Боль. Болевые рецепторы. Афферентные пути боли.
5. Физиология боли. Клиника боли.
6. Нейропатическая боль. Каузалгия. Спинальная боль.
7. Боль при психических заболеваниях. Хроническая боль неясной этиологии.
8. Общая соматическая чувствительность. Переферические механизмы чувствительности.
9. Чувствительные проводящие пути. Характеристика чувствительных проводящих путей.
10. Исследование чувствительности. Синдромы расстройств чувствительности.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: