Тремор - дрожание. Виды тремора. Причины тремора.

Эти двигательные нарушения часто встречаются в клинической практике. Хотя все они представляют симптомы заболеваний, их клиническая значимость существенно различается. Более того, их патофизиология изучена не полностью, и только в редких случаях известна точная локализация поражения. Однако с клинической точки зрения в каждом случае наблюдения этих расстройств не сложно поставить диагноз и оценить медицинскую значимость.

Тремором (дрожанием) называют более или менее ритмичные колебания части тела. Выделяют два основных типа тремора: (1) нормальный, или физиологический, и (2) патологический. Физиологический тремор не имеет клинического значения, но присутствует у каждого здорового человека и вовлекает все мышечные группы. Один из компонентов физиологического тремора — низкоамплитудные колебания тела человека во время сердечной систолы (регистрируются при проведении баллистокардиографии). Однако наиболее важный компонент физиологического тремора отражает сокращения крупных двигательных единиц, частота возбуждения которых недостаточна для того, чтобы вызвать тетанус. Этот тремор характеризуется нерегулярной частотой и амплитудой; его частота составляет от 8 до 12 Гц или выше, а амплитуда — менее 0,1 в пальцах и кистях рук.

Усиление физиологического тремора наблюдается во время гиперадренергических состояний (испуг, инъекции норадреналина, тиреотоксикоз, прием кофеина, никотина и кортикостероидных гормонов); в этих случаях тремор становится заметным в пальцах и кистях при вытягивании рук вперед. Тремор уменьшается при приеме анксиолитических препаратов и в тех случаях, когда пациент расслаблен и спокоен.

Выделяют несколько видов патологического тремора. Наиболее часто встречаются эссенциальный семейный тремор «действия», паркинсонический тремор, мозжечковый тремор в виде «интенционного» и «порхающего», или «рубрального», описанных в предыдущей главе, а также ритмичный миоклонус.

тремор и его виды

Эссенциальный, или семейный, тремор действия встречается наиболее часто и вовлекает главным образом верхние конечности, однако может наблюдаться и в голове, нижней челюсти и мышцах гортани (что приводит к появлению дрожащего голоса); в редких случаях появляется и в нижних конечностях. Частота тремора — 5-7 Гц, амплитуда — несколько миллиметров, что достаточно для того, чтобы вызывать затруднение при письме или приеме пищи и др. Характерны появление тремора только во время движения или, в менее значительной степени, при поддержании определенной позы, и его немедленное исчезновение в покое. Тремор существенно усиливается при приближении к цели, в связи с чем иногда ошибочно принимается за интенционный (атактический) тремор. Медленный тип эссенциального тремора, наиболее выраженный во время движения, называют преимущественно-кинетическим тремором. Эссенциальный тремор — распространенное двигательное расстройство; встречается с частотой 400-2000 случаев на 100 000 населения. Семейные случаи наблюдаются приблизительно в 50 % случаев; тип наследования — аутосомно-доминантный. Как правило, тремор впервые появляется во взрослом возрасте, иногда — в пожилом, в этих случаях его называют сенильным тремором. В редких случаях тремор появляется уже в детском возрасте. При редкой форме эссенциального тремора дрожание преобладает в нижних конечностях и более выражено в положении стоя (ортостатический тремор).

Существуют противоречивые мнения по поводу механизма эссенциального тремора. Согласно одному из них, эссенциальный тремор представляет собой значительно усиленный физиологический тремор. Young привел доказательства в пользу центрального происхождения эссенциального тремора, возможно, вследствие заинтересованности ствола мозга и мозжечка; однако никаких патологических изменений в этих структурах не обнаружено. Тремор, напоминающий эссенциальный, наблюдался при локальном поражении ядер мозжечка. Тремор прекращается при развитии инфаркта мозжечка на гомолатеральной стороне и при поражении вентролатеральных ядер таламуса на контралатеральной стороне. Интересно, что тремор усиливается при адренергической стимуляции. По данным ЭМГ, более быстрый низкоамплитудный вариант тремора обусловлен одновременной, но не равномерной активацией мышц антагонистов и агонистов. При этом (наиболее распространенном) типе низкоамплитудного тремора эффективен прием пропранолола (в дозе 40-80 мг 3 раза в день), других адреноблокаторов, алкоголя и примидона (в дозе 25-50 мг 3 раза в день). По нашему опыту, при высокоамплитудном эссенциальном треморе, вызванном чередующейся активацией мышц агонистов и антагонистов конечностей, перечисленные лекарственные препараты малоэффективны. Улучшение может вызывать прием диазепама, клоназепама и некоторых новых противосудорожных препаратов. В тех случаях, когда тремор очень сильно выражен и инвалидизирует пациента, стереотаксическая таламотомия на контралатеральной стороне может его ослабить.

Паркинсонинеский тремор (тремор покоя) уже упоминался в наших статьях. Этот тремор, вовлекающий пальцы и кисти рук, предплечья, нижнюю челюсть, губы, язык и — в некоторых случаях — стопы, характеризуется большей амплитудой колебаний и частотой 3-5 Гц. Тремор наблюдается, когда конечности не двигаются, и исчезает при произвольных движениях. Поэтому он, как правило, не нарушает трудоспособность больных в той степени, как эссенциальный тремор. Выраженность тремора меняется, усиливаясь при волнении и уменьшаясь во время расслабления. По физиологическим данным, паркинсонический тремор вызван чередующимися вспышками активности в противоположных мышечных группах. Часто на него накладывается более высокочастотный тремор действия. Паркинсонический тремор, особенно односторонний, служит проявлением болезни Паркинсона, однако он может встречаться и как изолированный симптом у пожилых без акинезии, маскообразного лица и ригидности. Антипаркинсонические препараты могут ослабить тремор, однако редко подавляют его полностью. Кроме того, разрушение вентролатеральных ядер таламуса или субталамического ядра приводит к временному прекращению тремора в противоположных конечностях.

Так называемый интенционный, или атеистический, тремор, в отличие от паркинсонического, отсутствует в покое и в начале произвольных движений. Этот признак, а также его сочетание с атаксией отличают данный вид тремора от эссенциального. Однако в процессе продолжения движения, особенно если необходима точность в его выполнении (например, попасть больному пальцем в палец врача), появляется медленный (с частотой 2-3 Гц), несколько нерегулярный тремор в руке. При двустороннем поражении мозжечка возможно появление также ритмических колебаний головы (титубация), туловища или вытянутых вперед рук. Выявление этих видов тремора указывает на поражение мозжечка или его связей.

Некоторые виды высокоамплитудного ритмичного тремора трудно классифицировать. К ним относится крупноразмашистый тремор верхних конечностей и туловища, возникающий при движении. Амплитуда колебаний может достигать нескольких сантиметров. Тремор появляется в начале произвольного движения и исчезает только при полном расслаблении. При этом активные движения в конечностях невозможны, иногда пациент вынужден сесть или лечь на руку, чтобы прекратить тремор. Тремор может сочетаться с атаксией, однако ее трудно выявить, так как активные движения затруднены из-за дрожания. Такой крупноразмашистый тремор действия, или кинетический тремор, возникает при болезни Вильсона, PC, сосудистых и других заболеваниях, вызывающих поражение зубчато-красноядерно-таламического пути, как правило, на уровне среднего мозга. Этот вид тремора не совсем точно назван «рубральным тремором». Он, как паркинсонический и крупноразмашистый эссенциальный тремор, может уменьшаться при стереотаксическом разрушении контралатерального вентролатерального ядра таламуса.

Ритмические сокращения мягкого нёба и язычка с частотой 1—2 Гц, называемые велопалатинной миоклонией, иногда сочетаются с крупноразмашистым ритмическим нистагмом, сокращениями глазных, лицевых и плечевых мышц. Это предпочтительнее рассматривать как один из видов тремора. Однако поражение (как правило, сосудистое, но иногда травматическое, неопластическое или дегенеративное) всегда вовлекает крупные нейроны нижней части красных ядер или центральный покрышечный путь, обычно в сочетании с гипертрофией нижнего оливного ядра с одной или с обеих сторон. Выделяют также идиопатический вариант велопалатинной миоклонии. Для уменьшения этого вида тремора эффективен прием клоназепама и вальпроевой кислоты.

Различные типы тремора следует отличать от миоклонуса, крупных фасцикуляций, астериксиса («негативного тремора») или клонуса, описываемых далее.

- Читать далее "Астериксис. Клонус, миоклонус и полимиоклонус."

Оглавление темы "Двигательные расстройства. Спазмы мышц.":
1. Острые поражения двигательных путей. Центральное поражение двигательных путей.
2. Бульбарный паралич. Гемиплегия. Параплегия.
3. Апраксия. Расстройства движений при поражении базальных ганглиев.
4. Поражения стрионигральной системы. Признаки поражения стрионигральной системы.
5. Клинические проявления заболеваний базальных ганглиев. Признаки поражения базальных ганглиев.
6. Патология мозжечка. Проводящие пути мозжечка.
7. Симптомы нарушения функции мозжечка. Признаки нарушения функции мозжечка.
8. Тремор - дрожание. Виды тремора. Причины тремора.
9. Астериксис. Клонус, миоклонус и полимиоклонус.
10. Спазмы мышц. Причины и виды спазмов мышц.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: