Паркинсонический тремор чаще всего наблюдается при болезни Паркинсона и обычно сопровождает гипокинезию и ригидность, но изредка встречается изолированно. В классическом варианте он имеет частоту 3—7 Гц, преимущественно вовлекает дистальные отделы конечностей и проявляется в покое, но уменьшается или исчезает при движении конечности. Однако на поздней стадии заболевания дрожание может сохраняться при удержании позы и движении, при этом его частота повышается на 1—1,5 Гц.

Тремор подавляется не только активным движением, но и полной релаксацией мышц. Как и ригидность, тремор покоя усиливается при произвольных движениях других конечностей, при волнении.

В основе тремора лежат ритмичные альтернирующие сокращения агонистов и антагонистов. В определенной мышце частота тремора неизменна, но в разных мышцах она может несколько отличаться. Регистрация афферентации от мышечных веретен показывает, что при треморе, как и при нормальном произвольном мышечном сокращении, происходит одновременная активация альфа- и гамма-систем.

Важную роль в патогенезе тремора, как и в патогенезе ригидности, может играть растормаживание длиннолатентных транскортикальных рефлексов, которые усиливают активность нейронной петли, включающей периферические проприоцептивные афференты, таламус, моторную кору и пирамидный тракт (Rothwell J.С. et al., 1983). Но, в отличие от ригидности, дрожание не исчезает при пересечении задних корешков, хотя и меняет свою частоту и амплитуду.

Несмотря на то, что выраженность тремора может меняться под влиянием периферической проприоцептивной импульсации, деафферентация конечности не устраняет тремор, что указывает на его преимущественно центральный механизм (Delwaide P.J., Gonce M., 1998).

Изолированное очаговое поражение черной субстанции обычно не вызывает тремор. У экспериментальных животных тремор покоя, напоминающий дрожание при БП, закономерно появляется лишь при поражении вентромедиальной области покрышки среднего мозга, содержащей ЧС и и красное ядро, но повреждаемые при этом пути неизвестны. По видимому, для того, чтобы вызвать тремор необходимо сочетанное поражение нигростриарных и дентаторубральных путей.

В то же время другие авторы обнаружили, что тремор можно вызвать деструкцей ЧС, если дополнительно стимулировать ретикулярную формацию верхней части ствола или верхнюю ножку мозжечка. Сравнение патоморфологических изменений у больных с дрожательной и акинетико-ригидной формами БП показывает, что в первом случае отмечается менее значительное снижение численности нейронов в латеральной зоне ЧСк (по сравнению с медиальной зоной), но более тяжелое повреждение ретроруб-ральной зоны, проецирующейся на матриксную часть дорсолатерального стриатума. Гистохимические исследования показывают, что у больных БП с выраженным тремором покоя на фоне низкого содержания дофамина в стриатуме, БШн, СТЯ отмечается нормальное или даже повышенное содержание дофамина в БШв, тогда как при акинетико-ригидной форме отмечается более равномерное снижение содержания дофамина во всех подкорковых структурах. Тремор покоя редко возникает при поражении стриатума или паллидума или связей между ними.

Данные ПЭТ показывают, что у больных с тремором отмечается усиленная перфузия в черве мозжечка, сенсомоторной коре, премороных зонах коры, причем после устранения тремора стимуляцией ядер таламуса активность этих регионов снижается. Но по всей видимости эти зоны вовлекаются вторично (Wichmann T, DeLong M.R., 1997).

Развитие тремора традиционно связывают с осцилляторными разрядами нейронов таламокортикальных нейронов. При исследованиях с помощью вживленных электродов у больных БП выявляются ритмичные фазические разряды, синхронные с тремором, в вентральном промежуточном ядре таламуса, получающем мозжечковую, проприоцептивную и вестибулярную афферентацию, а также в моторной коре.

Причем эта активность сохраняется после деафферентации и кураризации конечностей. Ритмическая активность регистрируется и в ретикулярном ядре таламуса. Полагают, что усиленная тоническая импульсация от БШв/ЧСр, характерная для БП, способствует осцилляторной активности таламуса, вызывая гиперполяризацию его нейронов. Осцилляции таламокортикальных нейронов могут усиливаться периодическими вспышками в ретикулярном ядре таламусе, возникающими в отсутствие движения.

Однако локализация генератора тремора в таламусе не может считаться окончательно установленной. В последние годы все более популярным становится предположение о локализации генератора тремора непосредственно в базальных ганглиях (Delwaide P.J., Gonce M., 1998; Rothwell J.C., 1998). В СТЯ и БШв удалось зарегистрировать патологические разряды, синхронные с тремором, но до сих пор до конца не ясно, являются ли они источником или результатом тремора.

В пользу первого предположения свидетельствует снижение тремора после стереотаксических вмешательств (как деструктивных, так и стимуляционных) на БШв и СТЯ.

Показано, что как и таламус, СТЯ в норме содержит нейроны, мембрана которых имеет особые свойства, способствующие ритмической активности. При паркинсонизме (как показано у лабораторных животных после введения МФТП) вследствие ослабления тормозной ГАМКергической афферентации со стороны БШн, число нейронов СТЯ с ритмической активностью резко увеличивается. Благодаря широким синаптическим контактам нейроны СТЯ способны синхронизировать активность большого числа клеток БШв. После введения МФТП паллидарные нейроны утрачивают способность разряжаться независимо друг от друга, а разряд становится синхронным и осциллирующим.

Экспериментальные данные показывают, что в генерации тремора более важное значение имеет снижение содержания дофамина в СТЯ и БШв/ЧСр, а не в стриатуме (Wichmann T, DeLong M.R., 1997). Именно на фоне дефицита дофамина в момент деполяризации мембраны из исходного состояния гиперполяризации могут проявляться пейсмейкерные свойства нейронов. Возникающая в результате этого процесса осцилляция активности в СТЯ-БШв передается таламокортикальным, а затем и кортикоспинальным нейронам. Таким образом, весь моторный круг, объединяющий моторную кору, базальные ганглии, таламус, предрасположен к осцилляторной активности, и эта тенденция усиливается при дефиците дофамина в базальных ганглиях. Полагают, что особенно важное значение в треморогенезе при БП имеет активность кортикосубталамических путей, объединяющих моторные зоны коры с СТЯ и далее проецирующихся на БШв и таламус. Стереотаксическое воздействие на каждое из этих звеньев может ослаблять дрожание.

В то же время динамическая синхронизация активности паллидарных нейронов у обезьян, которым вводился МФТП, сохраняется после подавления тремора при инактивации СТЯ, а выраженные паллидарные и субталамические осцилляции выявляются у обезьян, которым ввели МФТП, даже в отсутствие явного тремора. Следовательно, наличия осцилляции базальных ганглиев недостаточно для продукции тремора.

С другой стороны, наиболее эффективной стереотаксической мишенью для лечения паркинсонического тремора является вентральное промежуточное ядро таламуса, наиболее тесно связанное с мозжечком и восходящими соматосенсорными трактами, но имеющее минимальные связи с базальными ганглиями. В то же время инактивация зоны проекции базальных ганглиев в таламусе не столь эффективна в отношении тремора, несмотря на то, что вмешательство на СТЯ и БШв несомненно облегчает дрожание.

Этот парадоксальный результат пока не нашел убедительного объяснения. По мнению J.С.Rothwell (1998), причиной этого феномена является то, что через вентральное промежуточное ядро проходят паллидоталамические волокна к передней части вентрального латерального ядра. Согласно другому предположению, вентральное промежуточное ядро обладает способностью усиливать осцилляции, генерируемые в базальных ганглиях. Возможно, в основе этого феномена лежит взаимодействие корково-подкорковой и корково-мозжечковой систем, которые функционируют относительно независимо, но не изолированы полностью друг от друга.

Это взаимодействие может осуществляться за счет частичного перекрытия потока корковой афферентации в переднюю и заднюю части вентрального латерального ядра таламуса: обе части ядра получают им пульсацию от ДМК иПМКи проецируются на те же зоны коры. Соответственно, через таламус ДМК (в проекции которой у больных с тремором, отмечается относительное усиление перфузии) может получать не только паллидарную, но и мозжечковую афферентацию Конвергенция паллидоталамической и церебеллоталамической афферентации может происходить и на уровне ретикулярного ядра таламуса, связанного с обеими частями вентрального латерального ядра. Таким образом, можно предположить, что треморогенезу способствует нарушение баланса между паллидарной и мозжечковой афферентацией на уровне таламуса.

При этом деструкция или высокочастотная стимуляция вентрального промежуточного ядра, ограничивая мозжечковую афферентацию, устраняет тремор за счет восстановления этого баланса. Предполагают также, что в основе тремора может лежать нарушение взаимодействия между паллидо-таламо-кортикальными, мозжечково-таламо-кортикальными и спино-таламо-кортикальными кругами на уровне моторной коры.

Об активной роли мозжечка в патогенезе тремора свидетельствуют данные ПЭТ, указывающие на усиление его перфузии у больных с паркинсоническим тремором, а также об ее уменьшении при устранении тремора (Rascol О. et al., 1997). Но нельзя исключить также, что активация вентрального промежуточного ядра мозжечка имеет неспецифический характер и отражает усиление потока соматосенсорной обратной афферентации, которая может модулировать состояние центрального генератора.

Условием тремора является интакность моторной коры и пирамидного тракта, через которые осциллирующая активность передается на спинальные мотонейроны. Показано, что электрическая стимуляция моторной коры может вызвать ритмичные движения конечностей, напоминающие паркинсонический тремор. Данные ПЭТ также указывают, что у больных с тремором происходит усиление перфузии в первичной моторной коре (Hallett M., 1993).

- Читать далее "Мозжечковый тремор. Механизмы развития мозжечкового тремора."