Паралич в неврологии. Анатомия и физиология паралича.

Традиционно термины «паралич» и «плегия» применяются дня обозначения полной или практически полной потери мышечной силы; а «парез» — это частичное снижение мышечной силы, то есть частичный паралич. На основании клинико-физиологических исследований можно выделить два типа паралича или пареза:

1) вследствие поражения нижних двигательных нейронов;
2) вследствие поражения верхних двигательных нейронов (корково-спинномозгового и корково-ядерного пути).

К нижним двигательным нейронам относятся все клетки передних рогов спинного мозга (альфа-мотонейроны) и соматические двигательные нейроны ствола мозга. Каждый нейрон при помощи своего аксона иннервирует от 20 до 1000 и более мышечных волокон; нервная клетка, ее аксон и иннервируемые мышечные волокна вместе составляют двигательную единицу, для обозначения которой применяется также физиологический термин «конечный общий путь». Все различия в силе, скорости и объеме движений связаны с количеством и размером двигательных единиц и частотой их разрядов. Разрушение двигательной нервной клетки или ее аксона вызывает паралич всех иннервируемых ими мышечных волокон, независимо от того, участвуют они в рефлекторной или произвольной деятельности. При некоторых состояниях (например, болезни двигательного нейрона, компрессии переднего корешка) возникает аномальная возбудимость двигательных нейпонов, что приводит к повторным спонтанным сокращениям всех иннервируемых ими мышечных волокон, проявляющимся клинически в виде непроизвольных подергиваний мышечных пучков, или фасцикуляций. Если в патологический процесс вовлекается много двигательных единиц, возникают крампи или мышечные спазмы. Фасцикуляции, при которых нет мышечной слабости, атрофии и потери рефлексов, почти всегда имеют благоприятный прогноз. Они отличаются от мелких изолированных сокращений отдельных мышечщдх волокон, связанных с утратой их связи с нервом (денервация) и называемых фибрилляциями; они слишком малы и поэтому невидимы невооруженным глазом, но выявляются при электромиографии (ЭМГ)

паралич в неврологии

Аксоны многих двигательных нервных клеток образуют передний спинномозговой корешок и двигательную часть черепных нервов. Несколько корешков, переплетаясь между собой, образуют нервные сплетения, из которых берут начало периферические нервы, несущие двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Каждая из крупных мышц иннер-вируется несколькими рядом расположенными нервными корешками и обычно только одним периферическим нервом. Поэтому паралич, возникающий при поражении клеток переднего рога и нервных корешков, отличается от паралича, вызванного повреждением периферического нерва.

В выполнении любого движения принимают участие несколько мышц; одни из них выполняют функцию агонистов, другие — действуют как антагонисты иди синергисты. Их взаимодействие регулируется на уровне спинного мозга или ствола мозга механизмом, называемым реципрокной иннервацией. Выполнение сложных двигательных актов, таких как сгибательные защитные рефлексы, реакции поддержки, перекрестные разгибательные и тонические шейные рефлексы, регуляция тонуса, позы, осанки и походки, осуществление произвольных движений, основывается на межсегментарных спинальных механизмах спинного мозга и их интеграции с корково-спинномозговой и другими надсегментарными системами.

Миотатический, или сухожильный, рефлекс основывается на внезапно вызванном растяжении мышцы и возбуждении мышечных веретен, располагающихся параллельно мышечным волокнам. Афферентные импульсы от мышечных веретен поступают в соответствующий сегмент спинного мозга и передаются непосредственно (моносинаптически) на альфа-мотонейроны. Мелкие гамма-мотонейроны поддерживают постоянное напряжение волокон мышечных веретен. В мышцах располагается чувствительные нервные окончания (такие, как сухожильный орган Гольдки), которые чувствительны к напряжению мышцы и могут вызвать торможение. В спинном мозге торможение осуществляется через клетки Реншоу — 1А тормозные интернейроны. Хотя мышечные веретена и сухожильный opган Гольджи оказывают различное влияние на мотонейроны, их взаимодействие позволяет регулировать объем и силу движений.

Удар неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает быстрое растяжение мышцы, что возбуждает проприорецепторы мышцы—мышечные веретена. Афферентные волокна, идущие от мышечных веретен, оканчиваются в спинном мозге на уровне сегмента L3, в то время как афферентные волокна от сухожильного органа Гольджи — на уровне сегмента L2. Коленный рефлекс относится к моносинаптическим рефлексам: афферентные волокна поступают в сегменты L2 и L3, эфферентные волокна берут начало от мотонейронов переднего рога тех же и нижележащих сегментов, образуя рефлекторную дугу Двигательные волокна, выходящие из сегмента S2, направляются к мышцам задней поверхности бедра, что иллюстрирует бисинаптический путь, по которому тормозные влияния достигают мышц-антагонистов.

Диаграмма меньшего размера иллюстрирует гамма-петлю. Эфферентные волокна, берущие начало от гамма-мотонейронов, подходят к мышечному веретену. Сокращение интрафузальных волокон в полярных частях нервно-мышечного веретена приводит к растяжению средней (экваториальной) части веретена и потоку афферентных импульсов в центральном направлении. Возбуждение переносится по афферентным волокнам на альфа-мотонейроны, периферические отростки которых подходят к экстрафузальным мышечным волокнам. Таким образом, завершается рефлекторная гамма-петля. Как к альфа-мотонейронам, так и к гамма-мотонейронам подходят нисходящие волокна от надсегментарных систем.

Болевой или защитный сгибательный рефлекс осуществляется цри активации афферентных волокон типа А и С мелкого калибра. Это полисинаптический рефлекс; афферентные импульсы вызывают возбуждение многих клеток переднего рога (что приводит к сгибанию конечности) и других двигательных нейронов, Которые подавляют активность мышц-антагонистов (разгибателей).

При поражении всех или практически всех мотонейронов переднего рога или их двигательных волокон утрачиваются все произвольные, постуральные и рефлекторные движения в иннервируемых ими мышцах. Парализованные мышцы становятся расслабленными и мягкими; их сопротивление при пассивных движениях слабо выражено или отсутствует (гипотония или атония) вследствие снижения нормального мышечного тонуса. Такое состояние расценивают как вялый паралич. Кроме того, после денервации в мышцах медленно развивается выраженный атрофический процесс; в течение 3— 4 месяцев нормальный объем мышцы уменьшается на 70—80 %. Напротив, при атрофии от бездействия (например, если конечность долго находится в гипсе) потеря объема мышцы обычно не превышает 25—30 %. При периферическом параличе сухожильные рефлексы отсутствуют. Электрофизиологические исследования выявляют уменьшение амплитуды потенциала мышечного ответа, полученного при стимуляции нерва, и наличие потенциалов фибрилляций В пораженных мышцах. Напротив, нерефлекторная сократительная способность в ответ на прямое раздражение мышцы (постукивание неврологическим молоточком) может быть сохранена.

Проявления вялого паралича зависят от локализации поражения. Сочетанное с вялым параличем нарушение чувствительности и вегетативных функций указывает на поражение периферического нерва. Если чувствительность сохранена, значит, поражены мотонейроны передних рогов (спинальная двигательная нейронопатия), передние корешки (радикулопатия) или двигательные волокна периферических нервов (моторная нейропатия). К заболеваниям, при которых поражаются мотонейроны передних рогов, относятся амиотрофический боковой склероз (АБС) и полиомиелит (в настоящее время встречается редко). Наиболее распространенным примером острого генерализованного поражения корешков периферических нервов, при котором чувствительные нарушения, как правило, выражены в меньшей степени, чем двигательные, служит синдром Гийена—Барре.

Активность мотонейронов спинного мозга при некоторых состояниях может усиливаться, что приводит к появлению мышечных спазмов, фасцикуляций, миокимии (волнообразные сокращения пучков мышечных волокон), крампи.

- Читать далее "Двигательная зона коры. Поражение корково-спинномозговых нервов."

Оглавление темы "Введение в неврологию. Основы неврологии.":
1. Клинические исследования в неврологии. Диагностика заболеваний нервной системы.
2. Сбор анамнеза у неврологического больного. Неврологический осмотр.
3. Обследование пациентов с неврологическим заболеванием. Исследование высших мозговых (корковых) функций.
4. Исследование двигательной функции, чувствительности и рефлексов. Осмотр больных в коме.
5. Клинический метод в неврологии. Инструментальные и лабораторные методы в неврологии.
6. КТ и МРТ в неврологии. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в неврологии.
7. Ангиография в неврологии. УЗИ в неврологии.
8. Миелография в неврологии. Электроэнцефалография в неврологии.
9. Паралич в неврологии. Анатомия и физиология паралича.
10. Двигательная зона коры. Поражение корково-спинномозговых нервов.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: