Лакунарный инсульт. Внутричерепные кровоизлияния.

Окклюзия небольших пенетрирующих сосудов скорлупы, хвостатого ядра, внутренней капсулы, таламуса, варолиева моста и белого вещества лучистого венца (в порядке снижения по частоте возникновения) вызывает небольшие инфаркты — от 3—4 мм до 1,5—2 см в диаметре. Они наиболее часто возникают у больных с атеросклерозом на фоне артериальной гиперхензии и сахарного диабета. В исследованиях Fisher было обнаружено, что более крупные из пораженных артерий (400-900 мкм) окклюзированы в месте их начала атеромами или эмболами, а более мелкие (менее 200 мкм) имеют особый тип атеросклеротического поражения, названный липогиалинозом, по всему ходу сосуда.

Возникающие вследствие этого небольшие инфаркты в дальнейшем преобразуются в кисту, отсюда и термин «лакуна». При КТ можно не обнаружить изменений на протяжении недели или более, но большинство лакунарных инфарктов можно визуализировать при МРТ уже через несколько часов после развития инсульта.

Лакунарные инсульты часто бессимптомны, но могут проявляться такими характерными синдромами, как «чисто моторный инсульт» (при очагах во внутренней капсуле или основании варолиева моста), «чисто сенсорный инсульт» (при поражении вентролатеральных отделов зрительного бугра), синдром дизартрия/неловкая кисть (при очагах в варолиевом мосту или внутренней капсуле) или атактический гемипарез (при поражении внутренней капсулы или варолиева моста). Лакунарным инсультам иногда предшествуют ТИА. Множественные лакунарные инфаркты могут вызвать псевдобульбарный паралич.

В качестве лечения часто применяются аспирин или другие антиагреганты. Рекомендуются диета с низким содержанием жиров и холестерина, гипотензивная терапия, однако данные об их эффективности отсутствуют. Антикоагулянты малоэффективны, и применение их у лиц, страдающих артериальной гипертензией, имеет определенный риск. Сообщения о положительных результатах использования тромболитической терапии интерпретировать сложно.

внутричерепное кровоизлияние

Внутричерепные кровоизлияния.

Многочисленные причины внутричерепных кровоизлияний представлены в таблице. К наиболее важным из них относятся: первичное кровоизлияние в мозг, разрыв мешотчатой аневризмы, АВМ, прием антикоагулянтов, геморрагические диатезы и травма, приводящая к эпидуральной и субдуральной гематомам.

Первичное внутримозговое кровоизлияние также называется гипертензивным, так как в большинстве случаев оно развивается у больных с артериальной гипертензией, хотя в этих случаях кровоизлияние связано не только с наличием и тяжестью хронической артериальной гипертензии. Провоцирующими факторами могут стать эмоциональное напряжение и физические нагрузки, прием адренергических препаратов. Считается, что в части случаев причиной становится амилоидная ангиопатия мозговых артерий.

Из всех цереброваскулярных заболеваний кровоизлияние протекает наиболее тяжело и заслуживает названия апоплексия. Больной внезапно падает или у него появляется сильная головная боль, быстро развивается кома. При массивном кровоизлиянии смерть наступает в течение нескольких часов или суток. На аутопсии объем полушария мозга увеличен за счет кровяного сгустка, в субарахноидальном пространстве и желудочках наблюдается примесь крови к ЦСЖ.

Возможно развитие и менее обширного кровоизлияния. В 20-30 % случаев головная боль легко выражена, очаговая неврологическая симптоматика не сопровождается нарушением сознания и не отличается от проявлений инфаркта мозга. Диагноз кровоизлияния устанавливается только при КТ. Объем кровоизлияния варьирует очень широко.

Первичные кровоизлияния в мозг локализуются (в порядке убывания по частоте встречаемости) в:
1) скорлупе и внутренней капсуле (50 %);
2) долях полушарий (в белом веществе одной из долей полушарий — лобарное кровоизлияние);
3) зрительном бугре;
4) мозжечке;
5) варолиевом мосту.

Все эти кровоизлияния связаны с хронической артериальной гипертонией, за исключением лобарного, развитие которого ассоциируется с приемом антикоагулянтов.

При обширном кровоизлиянии в скорлупу у больного быстро развивается сопор с переходом в кому в сочетании с гемиплегией. Вначале могут быть головная боль и рвота, к которым через 5—30 мин присоединяется гемиплегия с поворотом глаз в сторону пораженного полушария; далее нарушается сознание до сопора и комы, нарастает ВЧД, появляются признаки сдавления верхних отделов ствола, преимущественно в виде значительного расширения зрачков. Небольшое кровоизлияние в скорлупу и внутреннюю капсулу может напоминать эмболический или тромботическии ишемический инсульт, и в таких случаях установить точный диагноз позволяет КТ.

Клиническая картина лобарного кровоизлияния зависит от его локализации. При поражении затылочной доли отмечаются боль вокруг глаза на стороне поражения и гомонимная гемианопсия; при поражении височной доли — боль кпереди или в области уха, неполная гомонимная гемианопсия, сенсорная афазия; при поражении лобной доли — контралатеральная гемиплегия и лобная головная боль; при поражении теменной доли — головная боль в передней теменной области и контралатеральная гемигипе-стезия. Появление одного из этих синдромов в сочетании с головной болью, рвотой и сопором позволяет предположить кровоизлияние, а КТ подтверждает диагноз.

Причинами кровоизлияния, о которых необходимо помнить, также могут быть применение антикоагулянтов (варфарина или гепарина), разрыв мешотчатой аневризмы или АВМ, геморрагические синдромы, амилоидная ангиопатия, метастазы, но во многих случаях причина остается неизвестной; примерно половина больных имеют артериальную гипертензию, но ее роль в развитии кровоизлияния обычно не ясна.

При кровоизлиянии в зрительный бугор ведущим симптомом может быть гемианестезия. В большинстве случаев выявляется и гемипарез вследствие поражения внутренней капсулы. При поражении доминантного полушария возможна афазия, при поражении недоминантного — аутотопагнозия. Часто наблюдаются глазодвигательные нарушения, в особенности отклонение глаз вниз, и узкие, слабо реагирующие или не реагирующие на свет зрачки. Прогноз зависит от объема кровоизлияния.

Кровоизлияние в варолиев мост характеризуется быстрым развитием комы и тетраплегии, децеребрационной ригидности с узкими, но реагирующими на свет зрачками. Больные выживают при небольших кровоизлияниях, которые не приводят к коме.

При кровоизлиянии в мозжечок обычно возникают рвота, головная боль в области затылка, головокружение, атаксия, девиация глаз в сторону, противоположную очагу поражения. Если атаксия в конечностях и нистагм не выражены, важно исследовать атаксию при стоянии и ходьбе. Нарушение сознания не характерно для дебюта заболевания, за исключением случаев массивного кровоизлияния или блокады кровяным сгустком четвертого желудочка с развитием острой гидроцефалии.

Лечение и прогноз кровоизлияния. Приблизительно половина больных — с первичным внутричерепным кровоизлиянием, и почти все больные в коме умирают. Кровоизлияние объемом более 60 мл почти всегда заканчивается смертью. Прогноз благоприятен при кровоизлиянии объемом менее 30 мл; в таких случаях иногда с поразительной быстротой исчезают очаговые нарушения. У больных с амилоидной ангиопатией возможны повторные кровоизлияния.

Хирургическое удаление сгустка редко спасает жизнь больного, за исключением части больных с лобарным кровоизлиянием и большей части больных с кровоизлиянием в мозжечок, у которых операция выполнена до развития комы. В остром периоде необходим контроль внутричерепного и артериального давления в соответствии с мероприятиями, описанными в наших статьях. Следует немедленно корректировать нарушения свертывания крови.

- Читать далее "Аневризма и субарахноидальное кровоизлияние. Диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния."

Оглавление темы "Сосудистые заболевания нервной болезни.":
1. Синдром приобретенного иммунодефицита и нервная система.
2. Тропический спастический парапарез. Энцефалит Расмуссена. Острый передний полиомиелит.
3. Цереброваскулярные заболевания. Инсульт. Синдром инсульта.
4. Инфаркт мозга. Диагностика инсульта. Обследование больного при инсульте.
5. Транзиторные ишемические атаки. Эмболический инфаркт мозга.
6. Клиника эмболического инфаркта мозга. Лечение эмболического инфаркта головного мозга.
7. Лакунарный инсульт. Внутричерепные кровоизлияния.
8. Аневризма и субарахноидальное кровоизлияние. Диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния.
9. Артериовенозные мальформации. Расслоение сонных или позвоночных артерий.
10. Фибромышечная дисплазия. Болезнь мойя-мойя. Болезнь Бинсвангера. Гипертензивная энцефалопатия.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: