Этот наиболее тяжелый из вирусных энцефалитов возникает спорадически у пациентов всех возрастов по всему миру. Он вызывается вирусом простого герпеса 1 типа, очень редко вирусом 2 типа (генитальным герпесом).

Симптомы — лихорадка, головная боль, спутанность сознания, сопор и кома — нарастают в течение нескольких суток. Помимо этого могут появляться обонятельные и вкусовые галлюцинации, височные и моторные эпилептические припадки, изменения личности и поведения, афазия. Хотя отдельные эпилептические припадки наблюдаются часто, эпилептический статус практически никогда не развивается. Клиническая картина отражает характерную локализацию инфекционного поражения — вовлечение нижних и медиальных частей височных долей и орбитальной части лобных долей.

В этих отделах развивается выраженная воспалительная реакция, часто с кровоизлияниями и тотальным некрозом всех тканевых элементов. Вирус может быть обнаружен при иммунофлюоресцентном окрашивании тканей мозга; в нейронах и глиальных клетках видны внутриядерные эози-нофильные включения.

Деструктивные поражения височных долей можно обнаружить при КТ и МРТ, они часто преобладают в одном из полушарий. Показатели ЦСЖ не отличаются от таковых при других энцефалитах (преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка, нормальный уровень глюкозы). Изредка в ЦСЖ находят до нескольких тысяч эритроцитов, в ранние сроки — нейтрофильный плеоцитоз. Подтверждают диагноз характерные изменения элекроэнцефалографии (периодические высокоамплитудные острые волны и медленно-волновые комплексы 2—3 кол./с в височных отведениях).

При подозрении на герпетический энцефалит следует немедленно начать лечение. Диагностическая биопсия головного мозга более опасна, чем использование противовирусных препаратов в сомнительных случаях. Более того, полимеразная цепная реакция не всегда выявляет вирус в ЦСЖ на ранней фазе заболевания.

Около половины больных, госпитализированных в состоянии сопора или комы, умирают, а у многих оставшихся в живых сохраняется амнезия и эпилептические припадки. В тех случаях, когда сознание сохранено или отмечается только сонливость и лечение начато в первые четверо суток заболевания, вероятность выживания достигает 90 %.

Терапия заключается в назначении ацикловира (30 мг/кг в сутки в течение 14 суток). Раннее начало лечения (до развития сопора и комы) значительно снижает смертность и выраженность остаточного неврологического дефекта.

Многие бактериальные, грибковые, паразитарные и неинфекционные заболевания могут напоминать вирусные энцефалиты, что требует дифференциальной диагностики. Эти невирусные заболевания, многие из которых требуют немедленного начала проведения терапии, представлены в таблице. Поствирусный аутоиммунный диссеминированный энцефаломиелит особенно сложно отличить от острого вирусного энцефалита.

Синдром опоясывающего герпеса.

Хорошо известное заболевание (также называемое опоясывающий лишай) вызывается вирусом varicella-zoster. Заболеваемость составляет в среднем 3—5 случаев на 1000 населения в год; она значительно выше у лиц пожилого возраста, онкологических больных, в особенности с лимфомой, болезнью Ходжкина и у больных с иммунодефицитом. Предполагается, что опоясывающий герпес возникает при реактивации вируса, сохраняющегося в чувствительных ганглиях в латентном состоянии после перенесенной в детстве ветряной оспы.

Клиническая картина опоясывающего герпеса. Характерны корешковая боль, везикулярные кожные высыпания в области одного или двух дерматомов на одной стороне тела, в некоторых случаях возникают утрата чувствительности и двигательные нарушения в сегментах, соответствующих кожным высыпаниям. Появлению пузырьков на протяжении 3—4 суток (иногда до 7 суток) предшествует дизестезия в области пораженных дерматомов или сильная локальная боль, напоминающая боль при грыже поясничного диска, плеврите или остром животе.

Поражаться могут любые участки, но чаще наблюдается вовлечение грудной клетки. Охват большого числа дерматомов требует исключения иммунодефицитного состояния.

Поражение ганглиев черепных нервов проявляется двумя характерными синдромами, при которых на первый план выступают паралитические нарушения: (1) офталъмический герпес с болью и высыпаниями в зоне первой ветви тройничного нерва, офтальмоплегией и риском изъязвления роговицы и (2) герпетическое поражение коленчатого тела (синдром Рамсея— Ханта) с поражением лицевого нерва, головокружением, глухотой и везикулярными высыпаниями в области уха и мягкого нёба (иногда лишь на небольшом участке на ушной раковине).

Третий тип, шейно-затылочный герпес, вызван герпетическим поражением ганглиев IX и X черепных нервов и верхнешейных спинномозговых ганглиев; высыпания локализуются на мягком нёбе, глотке, шее и в заушной области. Во всех случаях опоясывающего герпеса в ЦСЖ обнаруживаются от 10 до 100 клеток, преимущественно лимфоцитов, незначительное повышение содержания белка. В некоторых случаях герпетическое поражение черепных нервов осложняется отсроченным васкулитом сосудов мозга и ишемическим инсультом; у пожилых лиц вслед за везикулярными высыпаниями может развиться энцефалит, обычно в легкой форме.

В большинстве случаев боль и дизестезии сохраняются на протяжении 1-4 недель, но примерно у трети пациентов боль остается в течение месяцев или даже лет, вызывая серьезную терапевтическую проблему.

При морфологическом исследовании выявляется выраженное воспаление в двух или трех соседних задних корешках либо в ганглиях черепных нервов, прилежащих мозговых оболочках и сером веществе спинного мозга с одной стороны. Позже может развиться полиомиелит, при котором деструктивные изменения в задних рогах спинного мозга более значительны, чем в передних. К редким осложнениям относятся миелит и упомянутый выше энцефалит.

Лечение ацикловиром (800 мг 5 раз в сутки в течение 7 суток), начатое в течение 48 ч после появления сыпи, сокращает продолжительность острой боли и ускоряет заживление пузырьков, но не предотвращает развитие постгерпетической невралгии. Если у больного нет иммунодефицитного состояния, можно назначить преднизолон (45—60 мг/сут в течение 7 суток с последующим постепенным снижением дозы), который, видимо, снижает риск развития постгерпетической невралгии. Для лечения постгерпетической невралгии наиболее эффективна комбинация карбамазепина или габапентина и амитриптилина, которые назначаются с малых доз с постепенным увеличением до 400-800 и 75-150 мг/сут соответственно.

В некоторых случаях помогают местные кремы с лидокаином, аспирином и хлороформом или капсаицином, а также блокада нервных корешков. Можно ввести метилпреднизолон подоболочечно, но это не часто используется, так как в большинстве случаев постгерпетическая боль ослабевает в течение нескольких недель или месяцев.

- Читать далее "Простой герпес. Медленные вирусные инфекции."