Значение контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа. Важность интенсивного лечения диабета

Крупные исследования в Великобритании и Японии (исследование Kumamoto) показали, что интенсивный контроль глюкемии ассоциируется со снижением частоты развития микроангиопатий при сахарном диабете 2 типа: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.

Снижение риска развития и прогрессирования ретинопатии при достижении целевого уровня HbAlc примерно такое же, как и при интенсивном лечении больных сахарным диабетом 1 типа в исследовании DCCT.

Более того, как оказалось, по данным исследования UKPDS, прогрессирование ретинопатии имеет криволинейную зависимость от средней величины HbA1c безотносительно к пороговому уровню гликемии. Таким образом, были получены свидетельства, что снижение уровня HbAlc уменьшает риск развития и прогрессирования диабетической ретинопатии, как при сахарном диабете 2 типа, так и при сахарном диабете 1 типа.
В этих больших исследованиях ретинопатия была первичной конечной точкой. Интенсивный гликемический контроль оказался наиболее значимым для этой микроангиопатий.

При постановке диагноза сахарного диабета необходимо помнить о прочной эпидемиологической основе зависимости макроангиопатий и гипергликемии и о том, что с увеличением уровня глюкозы плазмы или HbAlc возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Инфаркт миокарда (192), общая и кардиоваскулярная смертность, инсульт ассоциированы с повышением уровня гипергликемии. В исследовании UKPDS было определено, что риск развития ИМ у больных СД 2 типа при уровне HbAlc > 9 % в два раза выше, чем при уровне HbAlc < 6 %.

Как оказалось, снижение уровня HbAlc на 1 % уменьшает риск ИМ на 14 %. Кажется, что нет пороговых уровней гликемии натощак и HbAlc для развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете.

В ряде исследований показано, что уровень гликемии после приема углеводов является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний или смерти. Анализ обобщенных данных многочисленных исследований уровня ГПН дал спорные результаты, но последний мета-анализ показал, что ее повышение в пределах нормы было связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Уровень ГПН 110 мг% ассоциировался с относительным сердечно-сосудистым риском 1,33 (95 %: 1,06—1,67) по сравнению с уровнем ГПН 75 мг%. Позднее было обнаружено, что уровень HbAl положительно коррелирует с заболеваниями коронарных артерий и толщиной каротидных артерий (217) или их стенозом (24) у мужчин недиабетиков и что уровень HbAlc является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний у недиабетиков.

значение контроля гликемии при диабете
Частота случаев и 95% доверительный интервал микрососудистых осложнений и инфаркта миокарда в зависимости от уровня HbAlc (%)

В исследовании EPIC-Norfolk уровень HbAlc был постоянно связан с сердечно-сосудистым риском, даже при нормальных значениях 5—6 %.

Остается спорным эффект интенсивного гликемического контроля на диабетические макроангиопатии, включая ИМ (фатальный и нефатальный), внезапную смерть, инсульт, заболевания периферических сосудов и реконструктивные сосудистые процедуры. Пять крупных многоцентровых исследований имели целью определение эффекта интенсивного контроля гликемии по сравнению со стандартным лечением у больных сахарным диабетом 2 типа.

Первым было исследование University Group Diabetes Program (UGDP), в котором сравнивалась стандартная инсулинотерапия с более интенсивной стратегией лечения инсулином больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Несмотря на различия в уровне гликемии порядка 50 мг%, в ходе исследования, продолжавшегося 8,75 лет, разницы в сердечно-сосудистой смертности в двух группах больных, получавших инсулинотерапию, не было.

Исследование UKPDS, проводившееся у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, также сравнивало стандартное лечение с более интенсивной стратегией. Полученные результаты показали разницу в уровне HbAlc (7,9 % и 7,0 % соответственно). Имелась тенденция к уменьшению частоты случаев ИМ в группе с интенсивным лечением, но это различие по вторичной конечной точке не достигло статистически значимого различия.

В исследовании Kumamoto уровень сердечно-сосудистых осложнений в группе инсулиночувствительных японцев без ожирения, страдающих сахарным диабетом 2 типа, были очень низки, и в течение 6 лет исследования не было выявлено никаких отличий, несмотря на большую разницу в уровне HbAlc в 2,3 % между двумя группами обследуемых.

Два других исследования дали противоречивые результаты. Исследование the Veterans Affairs Cooperative Study on Diabetes Mellitus (VACSDM) выявило тенденцию к повышению числа сердечно-сосудистых осложнений у мужчин, которые рандо-мизированно получали интенсивную терапию по сравнению со стандартной инсулинотерапией в течение 2,25 лет исследования. Эта группа людей отличалась от популяции больных в исследованиях UKPDS и Kumamoto.

Пациенты были старше, с длительным течением сахарного диабета, с изначальным наличием сердечно-сосудистых заболеваний и с высокой общей частотой сердечно-сосудистых осложнений. Сильнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых событий в обеих группах было предшествовавшее наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование показало необходимость осторожного назначения интенсивной инсулинотерапии для контроля гликемии у диабетиков с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Напротив, исследование Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) показало, что интенсивная инсулинотерапия при ИМ достоверно снижает смертность. Тенденция была выявлена рано и наиболее достоверно выражена у диабетиков с относительно легким течением заболевания, без предшествующей инсулинотерапии и с менее тяжелыми последствиями ИМ. Механизм был недостаточно ясен, но можно утверждать, что интенсивная терапия оказала выраженный эффект на функции тромбоцитов, фибринолиз и/или формирование тромбов у пациентов с развивающимся ИМ.

Поддержка политики интенсивной инсулинотерапии у критически больных пациентов (как диабетиков, так и недиабетиков), подвергшихся интенсивному хирургическому вмешательству, была получена по результатам недавних исследований. Пациентам рандомизированно была назначена инсулинотерапия, чтобы поддержать уровень глюкозы плазмы между 80 и 110 мг%, в то время как обычная терапия поддерживала этот показатель между 180 и 200 мг%. После 1 года смертность была снижена и составила 8,9 % при обычном лечении и 4,6 % при интенсивном лечении у 1548 пациентов.

Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для изучения эффективности и безопасности интенсивного контроля гликемии в отношении сердечно-сосудистых осложнений СД 2 типа. Два крупных исследования — the VA Diabetes Trial и спонсируемая NHLBI-NIH Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) — проводимые в настоящее время, имеют своей целью выяснение этого важного вопроса.

Пока эти исследования не будут завершены, мы должны заключить, что, несмотря на убедительные данные в пользу тактики интенсивного контроля гликемии для предотвращения развития или прогрессирования ретинопатии, нефропатии и нейропатии при сахарном диабете 2 типа, долгосрочный эффект этой тактики на макроангиопатии остается открытым вопросом для будущих исследований. Необходимость контроля гликемии интенсивной инсулинотерапией у больных СД в острой стадии ИМ или при других неотложных состояниях поддерживается данными проспективных исследований.

Основные положения: обоснование интенсивного контроля гликемии:
— Сахарный диабет 2 типа — прогрессирующее заболевание, характеризующееся инсулинорезистентностью и дефицитом инсулина.
— Терапия пероральными сахароснижающими средствами может быть эффективна как при использовании одного препарата, так и в комбинированном варианте в отношении инсулинорезистентности, повышенного глюкогеоге-неза в печени, инсулинодефицита и всасывания углеводов.
— Необходимость в монотерапии, лечении двумя или более пероральными препаратами и инсулине (самостоятельно или в комбинации с пероральными препаратами) в основном может быть предопределена продолжительностью течения СД и повышенным уровнем глюкозы плазмы и/или HbAlc.
— Перспектива продолжительной инсулинорезистентности и инсулинодефицита при сахарном диабете 2 типа определяет концептуальную основу терапевтических рекомендаций.
— Интенсивный контроль гликемии, как было показано, замедляет развитие и прогрессирование ретинопатии, нефропатии и нейропатии при сахарном диабете 2 типа.

— Многочисленные эпидемиологические данные демонстрируют связь уровней HbAlc и гипергликемии с сердечно-сосудистой патологией при сахарном диабете 2 типа.
— Напротив, данные продолжительных проспективных исследований традиционного и интенсивного гликемического контроля спорны в части эффективности и безопасности интенсивного лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии.
— Рекомендации по интенсивному контролю гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны быть более индивидуализированными и гибкими, чем у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний.
— Проводятся новые исследования для изучения ключевых результатов интенсивного контроля гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа.
— Краткосрочная интенсивная инсулинотерапия пациентов с гипергликемией и ИМ или пациентов отделений интенсивной хирургии достоверно снизила смертность по сравнению со стандартным контролем гликемии.

- Читать далее "Диета при сахарном диабете 2 типа. Что можно кушать при диабете?"

Оглавление темы "Сахарный диабет 2 типа":
  1. Язвы стопы при сахарном диабете 2 типа. Факторы риска
  2. Автономная нейропатия при сахарном диабете 2 типа. Прогноз
  3. Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете 2 типа. Прогноз
  4. Профилактика сахарного диабета 2 типа. Оттягивание развития СД 2 типа
  5. Гипергликемия при сахарном диабете 2 типа - патогенез, принципы коррекции
  6. Значение контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа. Важность интенсивного лечения диабета
  7. Диета при сахарном диабете 2 типа. Что можно кушать при диабете?
  8. Распределение калорий при сахарном диабете 2 типа - углеводы, белки, жиры
  9. Употребление алкоголя при сахарном диабете 2 типа - риски
  10. Физические упражнения при сахарном диабете 2 типа. Можно ли заниматься спортом?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: