Терапия ингибиторами АПФ при сахарном диабете 2 типа - эффективность

Исследование HOPE проводилось среди 9297 пациентов с коронарной или периферической сосудистой патологией или диабетом. Из них 3577 больных диабетом были отнесены к группе высокого риска в связи с наличием сердечно-сосудистого заболевания, гипертонии (АД порядка 160/90 мм рт. ст. или ниже при лечении), альбуминурии (> 30 мг/сут), уровня холестерина > 200 мг/дл, ЛПНП < 40 мг/дл или курением.

Пациенты были случайным образом распределены на группы, получавшие ИАПФ (рамиприл 10 мг) или плацебо. Период наблюдения составил 4,5 года. В этом масштабном исследовании 50 % пациентов были из Канады и 10 % из США. Средний возраст — 66+7 лет. Мужчины составляли 73 % пациентов.

В группе больных диабетом отмечено снижение риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульта или смерти из-за сердечно-сосудистых заболеваний) на 24 % (р = 0,001). Анализ эффекта терапии ИАПФ по отдельным конечным точкам также показал достоверное снижение риска. В подгруппе больных диабетом рамиприл снизил риск комбинированной конечной точки микрососудистых осложнений (выраженная нефропатия, диализ, лазерная терапия) на 16 % (р = 0,036).
У 102 пациентов, принимавших рамиприл, развился сахарный диабет, в то время как в группе плацебо эта цифра составила 155 человек; относительный риск 0,66.

Стоит ли обобщать результаты этого исследования и рекомендовать фактически всем больным сахарным диабетом 2 типа перейти на терапию ИАПФ? Эпидемиологические данные NHANES III показывают, что 98 % больных сахарным диабетом 2 типа имеют хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Т. о., в США фактически все больные сахарным диабетом 2 типа могли бы стать участниками этого исследования. Однако 90 % участников исследования НОРЕ были не из США, и в отчете не была учтена этническая принадлежность.

Этническая смесь в США включает значительное количество афроамериканцев, испаноязычное население и выходцев из Азии. Около двух третей участников исследования НОРЕ имели ранее диагностированные сердечно-сосудистые заболевания. Вероятно, поэтому можно сделать вывод, что лицам пожилого возраста, белой расы, больным сахарным диабетом 2 типа, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, микроальбуминурией, повышенным уровнем холестерина или сниженным уровнем ЛПВП следует рекомендовать терапию ИАПФ. Этот вывод, в сущности, расширяет прежние критерии назначения терапии ИАПФ при диабете. Другие исследования также поддерживают эту точку зрения в отношении больных сахарным диабетом с альбуминурией, гипертонией, сердечной недостаточности или перенесших недавно ИМ.

Каковы механизмы протективных эффектов, ведущих к снижению прогрессии ретинопатии или нефропатии? Объяснение этих механизмов не было основной задачей исследования НОРЕ, но можно сделать предположение, исходя из предыдущих исследований действия ИАПФ. Была ли протекция в группе, принимавшей рамиприл, следствием небольшого, но фиксированного снижения АД (3,3/1,9 мм рт. ст.), которое к тому же было значительней, чем в группе плацебо? Маловероятно, что этот эффект сыграл значительную роль в васкулярной протекции. Однако последний отчет Hypertension Outcames Trial показывает, что минимальная разница в степени снижения диастолического АД антигипертензивными препаратами приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете в сочетании с гипертонией.

Снижение сердечно-сосудистого риска в исследовании НОРЕ и в группе больных сахарным диабетом
ингибиторы АПФ при диабете

Возможны и другие механизмы. Ангиотензин II (АН) обладает рядом сосудистых эффектов, включающих вазоконстрикцию, стимулирование пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижение эндотелиальной функции и снижение фибринолитической активности. Имеются данные, указывающие на повышение местной активации РАС в кровеносных сосудах при диабете. Это может оказывать воздействие на симпатическую нервную систему и активировать образование свободных радикалов в сосудистой стенке.
Т. о., можно предположить, что ряд эффектов АН был блокирован терапией ИАПФ, что внесло свой вклад в достоверное снижение сердечно-сосудистых событий.

Каковы эффекты на микроциркуляцию сетчатки и почки? Исследования ренопротективного действия терапии ИАПФ при сахарном диабете 1 и 2 типа описаны в других главах. Несколько исследований показали, что терапия ИАПФ снижает экскрецию альбумина и тормозит прогрессирование почечной недостаточности у лиц с диабетом и альбуминурией. Данные биопсии подтверждают уменьшение гломерулярных повреждений после терапии ИАПФ у больных СД 1 типа по сравнению с группой, получавшей плацебо. Вероятно, что замедление прогрессирования диабетической ретинопатии при терапии ИАПФ можно связать с подавлением эффекта АН, заключавшегося в стимуляции экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в гладкомышечной оболочке сосудистой стенки.

Последний может стимулировать цитокины и привести к ангиогенезу и повышению сосудистой проницаемости микрососудов сетчатки. Снижение АД приблизительно на 3/2 мм рт. ст., возможно, сыграло свою роль. Выявленное снижение прогрессирования ретинопатии на фоне терапии ИАПФ согласуется с результатами исследования EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-dependent Diabetes (EUCLID), в котором лизиноприл вызывал снижение прогрессии ретинопатии (по сравнению с плацебо) у нормотензивных больных СД 1 типа.

Можно ли объяснить полученные результаты улучшением контроля гликемии во время проведения исследования? Исследование UKPDS показало значительное снижение риска прогрессии диабетической ретинопатии и нефропатии у больных СД 2 типа в группе интенсивного лечения со средним уровнем HbAlc на 0,9 % ниже, чем в контрольной группе (7,0 и 7,9 % соответственно). В исследовании НОРЕ улучшения гликемического контроля не наблюдался; в группе рамиприла был определен базовый уровень HbAlc 7,4 %, который повысился до 9,6 % к концу исследования. Весьма интересно, что в конце исследования наблюдались кардиопротективные эффекты и эффекты защиты микроциркуляторного русла при значении HbAlc выше, чем уровень, рекомендованный ААД.

Почему терапия ИАПФ замедляет прогрессирование преддиабетических состояний в диабет? Эта интригующая находка может иметь отношение к сосудосуживающему действию АН. Исследования ясно показывают, что терапия ИАПФ приводит к снижению инсулинорезистентности, так же как и к повышению продукции инсулина поджелудочной железой. Оба этих эффекта могут быть опосредованы повышением микроциркуляции в мышцах и/или в островках поджелудочной железы. Последний эффект был со всей очевидностью показан в исследовании (in vivo) на крысах. Повышение инсулинорезистентности на фоне терапии ИАПФ было продемонстрировано в исследованиях с использованием клэмпа у людей.

Наконец, оценивая стоимость, важно принять во внимание данные других исследований, свидетельствующих в пользу того, что лечение больных сахарным диабетом старше 50 лет ИАПФ дешевле, чем первичный скрининг явной протеинурии и сравнительно предпочтительней первичного скрининга микроальбуминурии перед началом терапии.

По мере накопления данных многочисленных исследований можно наблюдать более широкое применение ИАФП для терапии больных сахарным диабетом с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также недиабетиков с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

- Читать далее "Уровень гомоцистеина при сахарном диабете 2 типа - эффективность контроля"

Оглавление темы "Лечение сахарного диабета 2 типа":
  1. Тромбоциты при сахарном диабете 2 типа - нарушение функции и их коррекция
  2. Рекомендации по применению аспирина у больных сахарным диабетом
  3. Застойная сердечная недостаточность при сахарном диабете 2 типа
  4. Лечение сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа
  5. Метаболический синдром при сахарном диабете 2 типа
  6. Терапия ингибиторами АПФ при сахарном диабете 2 типа - эффективность
  7. Уровень гомоцистеина при сахарном диабете 2 типа - эффективность контроля
  8. С-реактивный белок при сахарном диабете 2 типа - эффективность контроля
  9. Мифы о сахарном диабете 1 типа
  10. Мифы о сахарном диабете 2 типа

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: