Контроль гликемии для сохранения функции почек при диабете. Как отмечалось ранее, в исследовании DCCT интенсивное лечение гликемии снижало частоту развития микроальбуминурии (> 40 мг/сут) на 39 % и альбуминурии (> 300 мг/сут) на 54 %. При анализе данных через 3—4 года после исследования наличие микроальбуминурии выявлено у 11 % больных, получающих традиционную терапию, и только у 5 % в группе интенсивного лечения (снижение риска на 53 %).

В Швеции при длительном наблюдении пациентов с сахарного диабета 1 типа наблюдается уменьшение частоты нефропатии. Снижение также касалось клинической альбуминурии (выявленной с помощью тест-полосок) после 15—20 лет длительности сахарного диабета 1 типа с 28 % (группа 1961—65 гг.) до 0 % (группа 1976-80 гг.). Наличие микроальбуминурии, не определяемой с помощью тест-полоски, не рассматривалось.

Этим показателям соответствовал уровень HbAlc 7,1 % у больных без альбуминурии и 8,1 % у больных с альбуминурией. При поддержании нормогликемии в течение 10 лет, обеспеченной трансплантацией поджелудочной железы, наблюдается обратное развитие гистологических изменений почечной ткани.

Таким образом, интенсивный контроль гликемии является важным компонентом подхода к сохранению почечных функций у больных СД 1 типа. Тем не менее, несмотря на это, микроальбуминурия может развиваться, что требует назначения дополнительной терапии.

Микроальбуминурия при диабете. Клубочковая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия приводят к развитию микроальбуминурии, а нормализация этих показателей снижает уровень экскреции альбумина с мочой. В 1980-х годах в проводимых Б. Бреннером экспериментах на животных было доказано, что ИАПФ нормализовали внутриклубочковую гипертензию, уменьшая давление в эфферентной артерии. При этом прогрессирование диабетической нефропатии замедлялось.

У больных сахарным диабетом 1 типа микроальбуминурия является предшественником развития нефропатии. Контролируемые клинические испытания показали, что лечение ИАПФ приводит к снижению микроальбуминурии и заметно снижает развитие клинической альбуминурии и/или терминальной стадии почечной недостаточности. Описаны долгосрочные эффекты такой терапии. Применение ИАПФ у больных СД 1 типа в течение восьми лет может сохранить функцию почек в норме.

Увеличение АД часто сопутствует развитию микроальбуминурии, и неконтролируемая АГ способствует прогрессированию нефропатии. Назначение ИАПФ является стандартом в лечении СД и АГ. Более того, сейчас установлено, что назначение ИАПФ на стадии микроальбуминурии снижает уровень экскреции альбумина и замедляет развитие нефропатии у пациентов с нормальным АД. По нынешним требованиям, лечение ИАПФ следует начинать при первом выявлении у больного СД 1 типа микроальбуминурии и/или АД > 130/80 мм рт. ст., вместо того чтобы дожидаться повышения АД > 140/90 мм рт. ст.

Проводятся исследования, ставящие целью выяснить, могут ли ИАПФ предотвратить развитие микроальбуминурии у пациентов, предрасположенных к ее развитию. Поскольку микроальбуминурия развивается только у 30—40 % пациентов с СД 1 типа и мы еще не имеем генетических (или иных) маркеров ее развития, назначение терапии ИАПФ всем пациентам не показано. Будущие исследования смогут помочь выявить пациентов высокого риска и продемонстрируют положительный эффект лечения ИАПФ еще до развития микроальбуминурии.

В краткосрочных 3-годичных исследованиях не было отмечено выраженного эффекта ИАПФ на гистопатологические изменения почечной ткани у больных СД 1 типа с нормальным АД, имеющих микро- или макроальбуминурию. Новые более масштабные испытания больных с узкими границами микроальбуминурии и СКФ, менее выраженными структурными клубочковыми изменениями и более продолжительным лечением ИАПФ смогут выяснить, влияет ли такая терапия на сохранение почечной структуры.

Общепризнано, что БРА являются столь же эффективными, как и лечение ИАПФ. Однако проведение масштабных контролируемых исследований у больных СД 1 типа ограничено. В настоящее время лечение БРА показано больным СД 1 типа с микроальбуминурией, у которых имеется аллергия на ИАПФ или непереносимость в виде неконтролируемого кашля. Применение БРА у больных СД 2 типа обсуждается в другой главе.

Альбуминурия при сахарном диабете. Клинически значимая альбуминурия определяется как экскреция альбумина > 300 мг/сут. При СД 1 типа альбуминурия является, как отмечалось ранее, признаком выраженной нефропатии и часто сопровождается снижением СКФ, АГ, атерогенностью липидного профиля и развитием сердечно-сосудистых осложнений. В группе больных СД 1 типа с нефропатией проводились испытания ИАПФ.

В классическом испытании Lewis и соавторов лечение каптоприлом по сравнению с плацебо приводило к уменьшению риска удвоения сывороточного креатинина на 48 % и уменьшению риска развития таких критических состояний, как смерть, диализ и трансплантация, на 50 %. Учитывая, что механизм действия препарата не был связан с антигипертензивным эффектом каптоприла, можно пренебречь небольшой разницей АД в двух группах. В группе лечения каптоприлом отмечалось снижение экскреции альбумина. Препараты группы ИАПФ также уменьшают развитие сердечно-сосудистых осложнений, воздействуя на функции эндотелия или с помощью других механизмов.

Основные положения: нефропатия при сахарном диабете 1 типа

— Нефропатия наблюдается у 30—40 % больных СД 1 типа.
— Смертность от осложнений нефропатии у больных СД 1 типа составила 80 % в 1971 году, 40 % в 1984 году и 20 % в 1996 году.
— При интенсивном контроле гликемии, АД, альбуминурии и синтеза и/или действия ангиотензина II число случаев нефропатии и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений будет продолжать уменьшаться.
— Интенсивный контроль гликемии с целью поддержания HbAlc < 7 % снизит риск развития микроальбуминурии и выраженной нефропатии.

— Если присутствует микроальбуминурия (> 30 мг/сут), то лечение ИАПФ приводит к снижению микроальбуминурии и замедлению развития клинической альбуминурии (> 300 мг/сут) и/или терминальной стадии почечной недостаточности.
— Эти эффекты проявляются у больных СД 1 типа с микроальбуминурией как при нормальном АД, так и при повышенном АД.
— Терапия ИАПФ у больных СД 1 типа с клинической альбуминурией и повышенным сывороточным креатинином приводит к уменьшению риска удвоения сывороточного креатинина или прогрессирования терминальной стадии почечной недостаточности на 48—50 %.

- Вернуться в раздел "эндокринология"

1. Инсулин для лечения сахарного диабета 1 типа. Виды человеческого инсулина
2. Базальная инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа. Дозы инсулина при базальной инсулинотерапии
3. Болюсная инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа. Дозы инсулина при болюсной инсулинотерапии
4. Мониторинг гликемии при сахарном диабете 1 типа
5. Принципы интенсивного лечения гликемии при сахарном диабете 1 типа
6. Ингаляционный инсулин для лечения сахарного диабета. Эффективность
7. Пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете. Эффективность
8. Амилин при сахарном диабете. Эффективность
9. Течение нефропатии при сахарном диабете 1 типа. Прогноз
10. Сохранение функций почек при сахарном диабете 1 типа. Советы по профилактике нефропатии